傷殘等級鑒定申請書

　　傷殘等級鑒定申請書

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族， 住址，身份證號，聯繫方式。

　　請求事項：

　　請求對...構成的殘疾等級進行鑒定。

　　(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)

　　事實與理由：

　　1、__________________________________________________

　　2、__________________________________________________

　　(此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑒定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)

　　申請人訴 xx等因....一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

　　此致

　　xx市xx人民法院

　　申請人：xxx

　　xx 年 x 月 x 日