醫療核心制度

　　醫療核心制度

　　一、首診負責制度

　　（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

　　（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

　　（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。

　　（四）對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯繫安排后再予轉院。

　　（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

　　二、三級醫師查房制度

　　（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

　　（二）科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和相關人員參加。科主任、主任醫師（副主任醫師）查房每周1-2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

　　（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

　　（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者並提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

　　（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。

　　（六）查房內容：

　　1.住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。

　　2.主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

　　3.主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

　　三、分級護理制度

　　（一）分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　（二）醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

　　（三）醫院應當根據本指導原則，結合實際制定並落實醫院分級護理的規章制度、護理規範和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

　　（四）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，並根據患者的情況變化進行動態調整。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

　　2.重症監護患者；

　　3.各種複雜或者大手術后的患者；

　　4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

　　5.使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；

　　6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體征的患者；

　　7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　1.病情趨向穩定的重症患者；

　　2.手術后或者治療期間需要嚴格卧床的患者；

　　3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

　　4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

　　1.病情穩定，仍需卧床的患者；

　　2.生活部分自理的患者。

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　1.生活完全自理且病情穩定的患者；

　　2.生活完全自理且處於康復期的患者。

　　（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

　　2.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；

　　3.根據醫囑，準確測量出入量；

　　4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　5.保持患者的舒適和功能體位；

　　6.實施床旁交接班。

　　（六）對一級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；

　　4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　5.提供護理相關的健康指導。

　　（七）對二級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；

　　4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

　　5.提供護理相關的健康指導。

　　（八）對三級護理患者的護理包括以下要點：

　　1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　2.根據患者病情，測量生命體征；

　　3.根據醫囑，正確實施治療、給葯措施；

　　4.提供護理相關的健康指導。

　　四、術前討論制度

　　（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

　　（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

　　（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、併發症及其預防措施；是否履行了手術同意書籤字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；醫學專用方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

　　（四）對於疑難、複雜、重大手術，病情複雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請醫學專用科及有關科室人員會診，並做好充分的術前準備。

　　五、疑難危重病例討論制度