城鎮職工基本醫療保險辦法

　　**市城鎮職工基本醫療保險辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規範城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

　　第二條 遵循以下原則：

　　（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

　　（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節餘；

　　（三）效率與公平相統一。

　　（四）全市統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

　　第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

　　市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

　　第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

　　（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

　　（二）無僱工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

　　（三）法律、法規規定或經省、市政府批准的其他單位和人員。

　　第二章 基金管理

　　第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用於醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

　　人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

　　個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用划轉部分組成，單位其餘繳納費用划入統籌基金。

　　第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府採取措施予以解決。

　　第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

　　第三章 基金征繳

　　第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

　　第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

　　辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不願一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關係。

　　第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員於每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

　　第十二條 參保人員在本市重複繳費的，退還其多繳費用。

　　第四章 關係轉移、中斷和欠費處理

　　第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關係轉移時，只轉移參保關係和個人帳戶，繳費年限互認。

　　從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關係和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

　　第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關係不再轉移。

　　第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關係轉移按國家、省、市相關政策執行。

　　第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

　　（一）參保單位欠費滿 12 個月；

　　（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

　　第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

　　（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

　　（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

　　（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重症疾病待遇。

　　第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

　　第十九條 軍隊轉業、複員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關係，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關係的，視為參保中斷。

　　第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷後接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月後發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

　　第五章 個人帳戶

　　第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部划入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準划入職工個人帳戶。

　　未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準划入個人帳戶。

　　已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準划入個人帳戶。

　　第二十二條 個人賬戶屬於參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付範圍為：

　　（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

　　（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

　　（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

　　第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

　　第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

　　第六章 統籌基金支付

　　第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付範圍的費用：

　　（一）住院醫療費用；

　　（二）因患門診慢性病或特殊重症疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

　　（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

　　（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

　　第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

　　（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

　　（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

　　（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

　　（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合症及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。

　　（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

　　第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

　　第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

　　第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

　　（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

　　（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

　　（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

　　（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付範圍總費用的10%。

　　第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

　　（一）參保人員門診就醫或購葯，屬於本辦法規定支付範圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

　　（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

　　第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

　　第三十二條 參保人員患門診特殊重症疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

　　第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重症疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院製劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第七章 監管和服務

　　第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

　　第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

　　第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務範圍、服務規範、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

　　醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

　　第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，並按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

　　第八章 支付範圍

　　第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

　　第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院製劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

　　第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬於基金支付範圍：

　　（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

　　（二）因本人吸毒、打架鬥毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及後續治療費用；

　　（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進行治療發生的醫療費用及後續治療費用；

　　（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及後續治療費用；

　　（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及後續治療費用；

　　（六）在港澳台地區和境外發生的醫療費用；

　　（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

　　第九章 附 則

　　第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

　　第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

　　第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

　　城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付範圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結餘情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

　　第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

　　第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關於調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

　　信息公開選項：主動公開

　　抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

　　綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印