（××××）××法委賠通字第××號

　　××××（賠償請求人姓名或名稱）：

　　你（或你單位）因……（申請賠償的案由）申請……（賠償義務機關名稱）賠償一案，於××××年××月××日向本院賠償委員會申請作出賠償決定。經審查認為，你（或你單位）的賠償申請作出賠償決定。經審查認為，你（或你單位）的賠償申請不符合《中華人民共和國國家賠償法》第××條規定的條件，（需寫明理由的，寫明理由）決定不予受理。

　　特此通知

　　××××年××月××日

　　（院印）

　　（送達本通知書應使用送達回證）