＿＿＿＿＿仲裁委員會：

　　申請人與＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿經濟合同糾紛一案，你會正在審理中。根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》的規定，特請你會採取＿＿＿＿＿＿＿＿保全措施，如因採取保全措施造成財產損失，由申請人承擔責任。

　　申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿（單位蓋章）

　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章）

　　＿＿年＿＿月＿＿日

　　註：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押貨物、變賣不易保存物並保存價款或責令被申請人提供擔保或法律准許的其它方法。