保全措施申請書

　　×××工商行政管理局經濟合同仲裁委員會：

　　我單位與＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿經濟合同發生糾紛，涉及（標的）＿＿＿，根據《中華人民共和國經濟合同仲裁條例》第２４條的規定，特請你會採取＿＿＿保全措施。如果因採取保全措施造成財產損失，由我單位承擔責任。

　　申請人：

　　法定代表人：

　　代理人：

　　一九年月日

　　（印章）

　　頒布單位：國家工商管理局

　　頒布日期：１９８６