迴避申請書

　　申請人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位、職務、住址）

　　被申請人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位、職務、住址）

　　據了解，被申請人________與本案________是________關係，聯繫密切。為避免本案的不公正處理，現根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二十八條的規定，要求________迴避。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________

　　年 月 日