申請人:________________________申請事由:____________________________________________________

  事實與理由:__________________________________________________

  _____________________________________________________________

  提供證據:_____________________________________________________

  ______________________________________

  此致

  ________人民法院

  申請人:

  年月日

  附:

  1、本申請書副本________份

  2、證據______份

  3、證人姓名_______,住址__________