提存公證書（之一）

　　（）ΧΧ字第ΧΧ號

　　茲證債務人ΧΧΧΧ（單位全稱）因ΧΧΧΧ（債務依據及無法直接給付的原因），於ΧΧ年Χ月Χ日將債務標的ΧΧΧΧ（標的名稱、數量）提交於我處。從即日起，債務人ΧΧΧΧ（單位全稱）所欠債權人ΧΧΧΧ（單位全稱）的上述債務已經履行。

　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處

　　公證員（簽名）

　　ΧΧ年Χ月Χ日

　　註：1、此格式適用於債務人無法直接向債權人給付到期債務的提存；

　　2、當事人為自然人的，應寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址。