申請人：（基本情況）

　　委託代理人：

　　增加訴訟請求事項：

　　（寫明增加的具體請求）

　　事實與理由：

　　（寫明事情經過、糾紛產生的原因等）

　　證據和證據來源：

　　（寫明證據名稱、件數等）

　　此致

　　ΧΧ人民法院

　　附申請書副本　份

　　申請人：

　　年　月　日