（）ХХ字第ХХ號

　　茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住台灣省ХХ市Х街Х號）於ХХ年Х月（注）以前在中國居住期間未受刑事處分。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處

　　公證員（簽名）

　　ХХ年Х月Х日

　　註：此日期指當事人離開大陸去台灣定居的時間。