出生醫學證明委託書

　　出生醫學證明委託書（一）

　　XX婦幼保健院：

　　本人由於特殊原因，不能親自來領取本人在貴院分娩的嬰兒姓名： 的《出生醫學證明》，現委託 同志到你處代理領取《出生醫學證明》。

　　被委託人姓名：

　　身份證號碼：

　　委託人： 委託日期：

　　出生醫學證明委託書（二）

　　委託人姓名（新生兒母親）：

　　有效身份證件類別： 聯繫電話：

　　有效身份證件號碼：

　　受委託人姓名： 性別：

　　有效身份證件類別： 聯繫電話：

　　有效身份證件號碼：

　　委託人於 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權委託 （受委託人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫學證明》。 凡由受委託人在上述委託權利內，代理委託人行為所造成的法律結果，委託人均予以承認。

　　委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委託人簽字： 受委託人簽字： 年 月 日 年 月 日

　　出生醫學證明委託書（三）

　　xxxxxxxxx（單位或部門名稱）：

　　茲委託xxx（身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx）負責辦理xxxxxxxxxx工作（事宜），請予以辦理，（或請將xxxxxxxx（具體事務）如何處理），由此產生的一切責任和後果由我（本人或單位）承擔，與貴（單位或部門）無關。

　　特此申明！

　　授權有限期：xxxx年xx月*xx日-xxxx年xx月xx日

　　委託人：xxx（身份證號：xxxxxxxxxxx）（親筆簽字）

　　被委託人：xxx（身份證號：xxxxxxxxxxxx）（親筆簽字）

　　單位名稱： 公章

　　xxxx年xx月xx日