×××人民檢察院、×××人民法院共同賠償決定書（供人民檢察院辦理共同賠償案件時用）

　　（××××）×檢法賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名或名稱、住址或所在地等基本情況）。

　　賠償請求人……（姓名或名稱）於××××年××月××日以……（申請共同賠償案由）為由，向本院和×××人民法院……（申請共同賠償的具體要求）。

　　經本院和××××人民法院查明：……（敘述應予賠償或者不予賠償的事實，以及認定的證據）。

　　本院和×××人民法院認為，……（決定賠償或者不予賠償的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：

　　……[寫明決定結果。分兩種情況：

　　第一，決定賠償的，表述為：

　　賠償……（賠償請求人姓或名稱職賠償方式及賠償數額）

　　第二，決定不予賠償的，表述為：

　　對……（賠償請求人姓名或名稱）的申請不予賠償。

　　如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內向××××人民法院賠償委員人申請作出賠償決定。

　　××××人民檢察院　　××××人民法院

　　（印章）　　（印章）

　　××××年××月××日