×××人民法院賠償委員會決定書

　　（××××）××法委賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。

　　（如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人的姓名、職務；委託代理人的姓名、地址）

　　賠償義務機關……（名稱）。

　　法定代表人……（姓名、職務）。

　　委託代理人……（姓名、住址等基本情況）。

　　複議機關……（名稱）。

　　法定代表人……（姓名、職務）。

　　委託代理人……（姓名、住址等基本情況）。

　　賠償請求人……（姓名或名稱）於××××年××月××日以……（申請賠償的案由）為由，要求……（賠償義務機關名稱）……申請賠償的具體要求）。……（賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，複議機關及複議決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。

　　賠償委員會經審理查明：……（敘述賠償義務機關、複議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和複議機關決定情況、複議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據）。

　　本院賠償委員會認為，……（決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：

　　（根據不同情況分別適用以下決定主文）

　　（一）賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文……（寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。

　　（二）賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文對賠償請求人……（姓名或名稱）關於……（申請的事項）的申請予以駁回，不予賠償。

　　（三）維持原複議決定主文

　　維持……（賠償義務機關或者複議機關名稱）……（決定的時間及文號）的決定。

　　（四）撤銷複議機關（賠償義務機關）決定，重新作出決定的主文

　　一、撤銷……複議機關（賠償義務機關名稱）……（決定的時間及文號）決定和……（複議機關名稱）……（決定的時間及文號）的決定。

　　二、……（寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。

　　（五）變更複議機關（賠償義務機關）決定的主文

　　一、撤銷……（指出撤銷的原決定的款項或主要內容）

　　二、維持……（寫明維持的原決定的款項或主要內容）

　　三、……（寫明變更的款項的內容、重新決定定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、複議機關已決定賠償並已支取的部分應寫明予以扣除）。

　　本決定自收到之是起十五日內發行完畢。

　　本決定為發生法律效力的決定。

　　××××年××月××日

　　（院印）

　　（送達本決定應使用送達回證）