×××人民法院賠償決定書（供人民法院作為賠償義務機關用）

　　×××人民法院賠償

　　決定書

　　（供人民法院作為賠償義務機關用）

　　（××××）××法賠字第××號

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。

　　（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定表人姓名、職務；委託代理人姓名、地址）

　　賠償請求人……（姓名或名稱）於××××年××月××日以……（申請賠償的案由）向本案……（申請賠償的具體要求）。

　　本院查明：……（敘述侵權事實和應予賠償或者不予賠償的事實，以及認定的證據）。

　　本院認為，……（決定賠償或者不予賠償的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規定，決定如下：

　　（根據不同情況分別適用以下決定主文）

　　（一）決定賠償主文

　　……（寫明賠償請示人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。

　　（二）決定不予賠償主文

　　對……（賠償請示人姓名或名稱）以……（申請事項）的申請予以駁回，不予賠償。

　　如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內向××××人民法院賠償委員會

　　申請作出賠償決定。

　　××××年××月××日

　　（院印）

　　（送達本決定應使用送達回證）