"葆德醫管"績效考核培訓心得體會

　　"葆德醫管"績效考核培訓心得體會

　　編者按：按照全市統一部署，縣衛生計生委主任、黨組書記王小傑日前帶領縣級公立醫院院長、分管副院長、有關科室負責人參加了省衛生計生委組織的"葆德醫管"績效考核專題培訓。培訓由國內績效管理專家、EMBA醫院管理碩士周嫘主講，主題為服務人次法、BSC（即Balanced Score Card,平衡計分卡，源自哈佛大學，是從財務、患者、內部運營、學習與發展四個角度，將組織戰略落實為可操作的衡量指標和目標值的一種新型醫院績效管理體系）等內容。現將參訓醫院撰寫的培訓心得體會予以刊發，供大家學習交流。

　　一、服務人次績效管理體系架構

　　1.指導思想

　　以預算績效為中心，以增量與增效為兩大基本點，堅持激勵機制與約束機制並重，以服務人次及項目積分為主要手段，調動員工的積極性、主動性和創造性，不斷提高工作人員的效率和能力，提高醫療服務質量。考核的內容以工作質量為主，強調公益性、患者滿意度和工作效率，導向員工關心提高工作質量，保持醫院目標計劃的實現。實現績效工資分配製度變革，充分體現多勞多得、優勞優得。

　　2.服務人次法績效管理模式流程

　　臨床以人次、病種、病級為主體；科室評價因素包括科室風險、科室責任、科室業務性質、病種風險、自身風險、業務量價值（包括門診住院人次、佔用床日、成本率等）、勞動強度、工作規律性、科室影響力等；醫技以項次、成本、難強度為維度，借鑒RBRVS原理（即"以資源為基礎的相對價值".20世紀80年代末，由於考慮到當時的醫療服務市場失靈，醫療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關法案，旨在改革當時備受爭議的醫療付費辦法。此項改革的焦點就是採用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎的支付辦法），體現醫療服務價值；窗口及後勤服務科室以全院病人規模及窗口工作件次為準；行政以全院病人規模、質量目標達成率、責任倒推為標準；而績效考核主要針對日常缺陷考核、平衡積分卡方法下關鍵KPI（即關鍵績效指標）考核，進行加分和減分設計，完善約束機制。

　　3.預算績效四級分配製度

　　A績效工資預算總額：找出總獎金的比值（以前三年平均值、波動峰值及綜合服務人次）

　　B確定臨床、醫技、行政、後勤及醫輔的比例

　　C核算各科績效總額

　　D 科室二次分配

　　二、績效分配及考核涉及的重點要素

　　1.病案首頁質量與DRGs（疾病診斷分組）權重測算。病案首頁中需要通過ICD-10（疾病診斷編碼）導出DRGs的相關信息，並測算出各病種權重，來計算每個醫師的工作量和工作效率。這就要求病案首頁準確性非常高，同時要求病案統計軟件能實現各種數據的準確統計。

　　2.服務人次的核心——病種因子。分正向因子和負向因子。正向因子包括手術級別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）、操作類別如介入、穿刺、接生等、年齡結構（年齡越大或越小，積分越高）、是否搶救、是否輸血、病情（是否告病重、告病危、是否有三種以上診斷、是否合併併發症等）。負向因子包括超低住院日（24小時內、48小時內、72小時內等）、患者評價（是否發生投訴、糾紛、賠付）、醫保違規（包括住院日超標或費用超標）、質量監督（包括醫療質量、護理質量、院感質量、用藥質量等）。當然，還可以根據醫院實際情況增減正向或負向因子。

　　服務人次的核心：病種分級與分型。通過三線四型法，對病種進行分型。提出了一類病種、優勢病種和戰略病種的概念。對於一類病種，就是專科病種，如果骨科收治婦科患者就不屬於一類病種，不能計入骨科工作量。醫院要引導優勢病種的例數不斷增長，例數越多，專科特色越突出。醫師是否有冒險精神取決於醫院微觀管理機制的引導。

　　3.醫生單元。採用病種運營管理和病人個體差異的病種因子評價體系，來科學有效衡量醫生的工作價值。

　　4.護理單元。採用"RBRVS"理論，以"護理垂直管理"為基礎，實現護理單元單獨核算。通過護理工作的衡量因素（服務人次、床日數、護理級別、手術級別、病情等）衡量護理人員工作量。

　　5.利益制度設計。保障利益主體的利益，兼顧道德和他方利益原則。目的是在績效考核制度設計時要充分考慮到給予臨床和大夫溫暖。

　　6.BSC（平衡記分卡）工具。通過十字架列舉四大指標：⑴眼前利益（財務類指標）分收入類指標、成本類指標、風險類指標。⑵遠期利益（過程管理）分管理創新指標、技術創新指標。專家來醫院做多少台手術時，我院能做，技術平移。⑶內部。分質量指標和效率指標（如平均住院日、床位使用率、葯佔比、床均產值等）。單一統計某個指標會有缺陷和漏洞，如平均住院日會導致臨床科室讓患者快進快出，床位使用率會導致壓床病人增加，讓更多不應該待在醫院的病人待在醫院。而床均產值一般7日內最大收益。⑷外部。分患者滿意度、零糾紛（控制在15%以內的科室），科室要有化解糾紛的能力，把糾紛盡量消除在萌芽狀態。

　　三、分享管理理念

　　1.發展趨勢。今後的醫院發展將從以往的鼓勵醫生多看病人，為醫院創收、醫院快速擴張病床等現象，以及醫保、農合患者住院費用按比例報銷，醫保、農合部門作為資金管理方，無法有效管控資金費用支出，過渡到醫保、農合部門作為醫療服務的購買方，將從按病種付費、DRGs（按疾病診斷分組）付費模式入手，逐步規範醫院收費行為，限制醫療費用過快和不合理增長，來確保參保資金安全。那麼必然倒逼醫院改變現有收入結構，規範收費行為，提高勞務收入含金量，減少無效業務收入比例，因此以勞務收入衡量醫務人員勞動價值的粗放分獎金式的績效考核，也就是課件中說的"臨床科室收入減支出按比例、行政後勤無考核拿平均獎",這種模式需要徹底打破，新的更加合理的績效考核模式勢在必行。

　　2.管理制度的設計。必須促使管理部門與被管理部門形成利益衝突的局面，通過權力約束機制引導和推動管理部門規範執行管理。管理部門對被管理部門按A、B、C、D、E五個等級確定考核成績，考核成績以A等級（最好）的科室佔10%,E等級（最差）的科室也佔10%為宜，如果90%的被管理部門成績都是A等級，那麼管理部門的績效成績將扣掉50%.同時，為了規避管理過程中的造假、舞弊行為，績效考核中對管理部門設計一個越級投訴體系，院長對管理部門的績效考核成績有一票否決權，通過約束機制確保管理的有效性。

　　3.預算-加法，管理-減法。如果預算增長7%,但只想增長5%,那就讓管理部門把2%罰出來。

　　4.建立和完善相互監督機制、利益捆綁機制。如果通過醫院處罰到個人，效果不明顯，會越管越累，比如葯佔比。可以採取連坐的措施，個人連同科主任、整個科室一起處罰，當個人利益牽涉到整個科室的利益時，大家會相互監督。逐步實現讓管理部門成為裁判和監督者，而不是制度的執行者。

　　5.績效管理黃金定律：永遠不要奢望員工會做你希望的事情，但是員工一定會完成你檢查考核的工作。所以，不要讓員工站在你的位置替你考慮事情，員工只會因考核而變得優秀。

　　6.虧損科室的醫生、護士獎金一定不能低於行政科室。

　　7.科主任考核內容。⑴科室內部人員穩定。⑵新技術掌握和應用，分兩個層面，一個是引進和實施新技術，另一個是如何讓新員工對科室老技術得到儘快的傳承。⑶對亞專科分組要有清晰的規劃，要有管理創新舉措。⑷承擔績效管理的職責。科主任應該多坐門診，規定每個月幾天門診，如果沒完成，年底不能評先進，把門診病人留在門診，改變門診病人到病區就診的習慣，同時調整醫院的管理結構和數據結構（門診病人與住院病人比、門診費用與住院費用比等）。

　　8.目標責任書。科主任年初要制定目標責任書，這是科主任今年做計劃、明年做總結的文書。⑴財務類指標、業務規模和業務收入、葯佔比、門診病人與住院病人比等。⑵0糾紛，0賠付。⑶效率與質量：單床平均產值、抗菌藥物使用等。⑷一類病種管理。總費用、總例數、次均住院費用等。⑸臨床路徑的開展。病種要從一類病種里選擇。⑹技術發展。新技術應用、優勢病種、特色病種等。⑺護理服務項目。年底科主任要進行科室運營分析報告。

　　9.糾紛患者的應對措施。每天早上交班時，對科室的情緒病人要進行床旁交班，結束后護士長留下來安撫患者，如果科室未妥善處理，糾紛提交到醫務科時，科室計1次醫療糾紛。醫務科未能妥善處理糾紛，提交到副院長時，醫務科記1次醫療糾紛。以此往上推，每次糾紛均與績效掛鈎。

　　10.績效考核不是算獎金的工具，而是以管理診斷入手，運用SWOT分析（即基於內外部競爭環境和競爭條件下的態勢分析），找出醫院的優勢、劣勢、機會、威脅等，制定清晰的戰略規劃，確定醫院的發展願景、規劃目標、階段性發展目標、核心理念、經營管理理念等，步步為營，逐步實現目標。

　　11.創新新理論。包括管理類創新和技術類創新。管理類創新，如患者滿意度收集率，每月每個科室收集5條不滿意事項加以改進，做到真正關注患者的滿意度。技術類創新，如技術平移，醫院不能做的手術，專家來院做多少台手術后，你能把這項手術做下來。這些都涉及到醫院的遠期利益，是管理者應該關注的事情。

　　四、對比總結體會

　　之前公立醫院績效分配多採用以收入為主導的全成本核算方式。這種方式曾經在激勵員工積極性上起到了一定作用，但是其局限性也逐漸顯現，已經不能適應醫改的需要。醫院收支績效核算模式總體體現的是多收多得，而不能充分體現多勞多得，其主要弊端如下：

　　1.趨利動機明顯

　　按照收支結餘提取績效工資，促使醫務人員產生嚴重的"趨利"行為，在這個制度下，刺激了大處方、亂檢查、過度治療行為，推動了看病貴。

　　2.管理幅度較窄

　　一些醫院通過人為調節成本，因此提取比例上調容易下調難。

　　3.分配不公

　　收費定價不合理，收入高的科室，收入就多，形成的"結餘"就高，公益性特殊性科室績效長期偏低。

　　4.醫療服務價格不合理

　　醫療服務價格定價不合理性較多。按照收支結餘提取績效工資，造成收入先天性不合理，結餘自然很難合理。

　　5.收入拆分不合理

　　由於醫生的收費價格偏低，間接收入拆分不合理，導致收支結餘不合理，績效提取自然不合理。

　　6.成本核算不合理

　　按照收支結餘，使得一些科室出現"負數",無法體現提供不同醫療服務所需的技術含量和風險。

　　7.科室需要承擔新項目、新技術、新設備的成本費用

　　科室開展新項目、新技術、買設備，就必須承擔成本費用，於是影響科室的積極性，可以不進修的人員就不進修，可買不可買的設備不增加，可開展不可開展的項目不開展，影響了醫院服務能力的建設，制約醫院的技術發展。

　　8.不能體現工作效率

　　收支結餘成本核算，考量的是收入的增加，科室獎金數額與工作量間的相關性較差，難以反映實際工作量水平的變化，無法反映各自工作數量和質量。

　　9.科室之間缺乏可比性

　　以科室為單位，以收支結餘作為統一評價標準，科室間缺乏可比性，各科室的規模水平、人員多少、設備佔用、房屋面積佔用等，無法充分體現科室資源投入產出，造成績效工資單一按照收支結餘，不能多維度評價。