縣新型農村合作醫療管理辦法

　　縣新型農村合作醫療管理辦法

　　為保障我縣農民的身體健康，積極穩妥地發展和完善新型農村合作醫療制度在我縣推行。根據《中國共產黨中央國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》和省衛生廳、省財政廳、省農辦《關於新型農村合作醫療試點工作的意見》文件精神，結合我縣實際，特制定本試行辦法。

　　第一章　　總則

　　第一條：新型農村合作醫療（以下簡稱合作醫療）制度，是指在政府組織、引導、支持下，農民自願參加個人集體和政府多方籌資，以縣為單位統籌管理，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟的制度。農民參加合作醫療履行繳費義務，享有相應權利，其繳費不視為增加農民負擔。

　　第二條：合作醫療實行“政府負責、農民參與、民辦公助、縣辦縣管”的工作方針；堅持自願參加、多方籌資、以收定支、保障適度、科學管理、民主監督的原則。合作醫療形式以大病住院統籌為主，着力緩解農民住院費用承載壓力的原則。

　　第三條：公平、公正、普及的原則。

　　第四條：本縣行政區域內，凡從事合作醫療管理及與合作醫療有關的單位和個人，都必須遵守本辦法。

　　第五條：合作醫療列入政府和有關部門的目標管理，納入縣、鄉（鎮）經濟和社會發展的規劃。

　　第二章 組織機構

　　第六條：縣政府成立新型農村合作醫療協調管理領導小組，負責領導指揮全縣合作醫療工作，組織、協調、管理、監督、檢查合作醫療工作的開展。在縣衛生局成立××縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱合管中心），為合作醫療經辦機構，具體負責統籌資金的調度、審批、支付使用，全面負責合作醫療的業務工作。

　　第七條：鄉鎮要成立由鄉鎮長為組長的合作醫療協調管理領導小組，下設辦公室，由主管衛生的負責人擔任辦公室主任，鄉鎮財政、民政、經管、衛生等部門組成。負責落實本鄉鎮合作醫療工作的各項事宜。行政村要明確一名主要負責人協助抓好合作醫療工作。

　　第八條：鄉鎮成立農村合作醫療監督機構，由人大、監察負責人和參加合作醫療的農民代表組成的農村合作醫療監督小組，負責監督本鄉鎮合作醫療經費的管理使用情況，及時反映村民意見，提出合理的建議。

　　第三章 合作醫療參與對象

　　第九條：凡在本縣境內居住的所有農業人口均可參加合作醫療。

　　第十條：農民參與合作醫療以戶為單位，家庭成員（含出縣外務工人員等）必須全部參加，按規定履行繳費義務。凡申請參加合作醫療的農戶，均由各鄉鎮、村按照縣合管中心的有關規定為其辦理參與手續，同時建立合作醫療參合人員花名冊。合作醫療為每年元月1日正式啟動，一年為一周期。啟動之前農民住院醫療費用不予補助，啟動后原則上不中途辦理參合手續（復退軍人除外）。

　　第十一條：縣合管中心為參加合作醫療的農戶發放《合作醫療證》，由農戶保管，並建立合作醫療檔案，對農民繳納的合作醫療資金費用補助等進行逐項登記。

　　第四章 籌資與管理

　　第十二條：合作醫療嚴格實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，按現行政策，農民每人每年繳費標準為10元，中央、省、市、縣財政對參加合作醫療的農民每人每年配套資助40元。

　　第十三條：在縣財政設立合作醫療專用基金帳戶，按照管用分開、專款專用的原則，依法依規管理合作醫療基金。

　　第十四條：鄉鎮人民政府是組織和動員群眾廣泛參與、代收農民個人基金的責任單位。農民按規定應繳納的個人合作醫療基金由村委會按農業人口數以戶為單位統一收繳，由鄉鎮財政統一入庫，鄉鎮財政所必須在上年度12月底以前全部轉入縣財政合作醫療基金專用儲存帳戶，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第十五條：鼓勵縣、鄉、村經濟組織，社會團體和個人出資扶持合作醫療。農村五保戶參加合作醫療經費的個人繳納部分由民政部門解決、重度殘疾人（即視力一級、肢體二級以上，重度精神病人）的個人繳納部分由縣殘聯解決。

　　第十六條：合作醫療基金統一由縣合管中心按照公開、公平、公正和專款專用、以收定支、收支平衡的原則管理使用，並建立健全的合作醫療費用管理規章制度。認真管理和及時審核、支付農村合作醫療資金，合作醫療基金帳戶年度節餘資金轉入下年度。

　　第十七條：縣合管中心人員的工資和工作經費由縣財政安排，不得從合作醫療基金中列支。

　　第五章 醫療費用補助

　　第十八條：醫療費用補助暫只限於按規定報銷部分住院費用，申請醫療補助必須符合以下條件。

　　（一）以戶為單位一次性足額繳納個人基金的參合對象。

　　（二）在縣內定點醫療機構住院診治或經定點醫院、合管中心批准轉上級醫院診治的參合對象。

　　（三）符合大病住院合作醫療補助的病種，用藥目錄和檢查範圍。

　　第十九條：參合對象住院醫療費用的補助按下列規定兌付：

　　（一）病人住院醫療費用實行單病種限額，藥品補助範圍參照城鎮職工醫療保險基本藥物目錄計付。不同級別醫院的起付線比例和補助比例分別為：鄉鎮衛生院、中心衛生院起付線100元，補助比例60%；縣級醫院起付線500元，補助比例50%；省、市級醫院起付線1000元，補助比例30%。縣外住院按照省市級同等看待。發生在起付線以內的（含起付線）的住院醫療費用不在補助範圍。

　　（二）對大額醫療費用實行封頂，補助累計最高限額每人每年度8000元。住院分娩平產每人限額補助150元，所產新生兒不參與補助範圍。結核病人在項目啟動期間符合結核病免費治療的對象按項目縣的規定診治，凡住院治療的結核病對象按本辦法給予補助。

　　（三）對反覆多次住院的病人，全年度累計醫療費用補助不超過8000元。

　　（四）對患有慢性器質性病變患者的每年門診藥費補助待完善方案后啟動。

　　第二十條：補助辦法：實行由縣合管中心統一管理和審查，定點醫療機構兌付的辦法。縣合管中心根據定點醫院業務情況每月預付一定周轉金。補助額定點鄉鎮（中心）衛生院在1000元、縣直定點醫院在2000以下的醫療費用，由經治定點醫院審查與補助（即出院時可以補助）。補助額超過上述規定的醫療費用，由定點醫院經辦人員持規定資料和證件到縣合管中心審核后一周內由定點醫院予以補助。

　　第二十一條：補助程序：住院病人住院時，須由村委會蓋章證明，憑《合作醫療證》及戶主身份證到定點醫院領取《合作醫療費用補助申報單》，將申報單交定點醫院經辦人審核，辦理入院手續（急診病人可先行住院，兩天內再完善有關手續）。並按醫院要求足額交納住院醫療費，出院時經定點醫院審查后兌付。

　　第二十二條：出縣務工或走親訪友過程中患急診需住院的參合對象，必須在二天內向縣合管中心申報詳細家庭住址、戶主姓名、性別、年齡、住院醫療機構、電話聯繫方式，經核實批准，同意在外地正規醫院住院治療，出院時憑規定手續和住院發票及明細清單到縣合管中心審查，按規定在縣合管中心辦理醫藥費用補助。起付線1000元，補助比例30%。

　　第二十三條：定點醫療機構對本院無條件診治的病人應及時轉診，如需轉省、市醫院治療的須持定點醫院的轉診意見到縣合管中心辦理審批手續后，方可轉院（急診病人可兩天內補辦手續）。凡屬自行轉院者，其費用全部由個人負責。

　　第二十四條：特殊輔助檢查，如彩超、CT等和特殊治療項目須事先由合管中心批准後方可列入報銷項目。

　　第六章 除外責任

　　第二十五條：定點醫療機構對自費醫療項目和自費藥品要嚴格把關，凡屬自費醫療項目、滋補藥品和非治療性藥品、保健藥品、進口昂貴藥品一律自費，入院不足24小時的留觀病人醫藥費用不予報銷。

　　第二十六條：下列費用屬合作醫療除外責任

　　（一）城鎮醫保規定的自理費用、自購藥品費用。

　　（二）單病種規定限額費用的超額部分。

　　（三）救護車、輸血、交通費、住宿費、伙食費、陪護、院外會診費、營養費、配鏡、空調費、保溫箱費、特殊醫用材料費。

　　（四）用於氣功治療的費用和各種磁療、理療用品費用和康復費用。

　　（五）鑲牙、美容、手術矯形、人工器官置換、特殊治療費（伽瑪刀、中子刀、細胞刀）等醫療費用。

　　（六）高級病房住院費及超過普通病房費用。

　　（七）打架鬥毆、酗酒、自殘、自殺、性病、吸毒等所發生的醫療費用。

　　（八）交通事故引起的治療費用。

　　（九）醫療事故以及因工傷、職業病、計劃生育手術等發生的醫療費用。

　　（十）未在指定的醫療機構就診住院的醫藥費用，有冒名或挂名住院，配藥等欺騙行為的醫療費用。

　　第七章 醫療服務與責任

　　第二十七條：縣衛生局負責定點醫療機構資格審定。

　　第二十八條：定點醫療機構先由醫院提出申請，縣衛生局按照省衛生廳頒布的設置標準，根據中西結合、專科和綜合醫療兼顧，方便農民就醫的原則進行審定，合格者與縣合管中心簽定合同後方可頒發定點醫療機構資格證書。

　　第二十九條：實行定點醫療機構年度服務質量考核制度。

　　第三十條：定點醫療機構必須成立合作醫療工作機構，明確專人負責，做好醫療服務管理工作，定期張榜公布合作醫療資金兌付情況，接受群眾監督，嚴格執行合作醫療的有關規定，提高醫護人員的素質和服務質量。

　　第八章 監督機制

　　第三十一條：成立由人大、監察、審計、財政、物價、衛生、葯監等有關部門參加的××縣新型農村合作醫療監督委員會。負責監督審計資金收支、經費預決算、檢查醫療機構服務情況，協同紀檢監察司法機關查處合作醫療中的不法行為。縣紀委要制定合作醫療相關的紀律規定。

　　第九章 權利和義務

　　第三十二條：參加合作醫療者有以下權利：

　　（一）有權享受規定的各項醫療服務及費用補助；

　　（二）有權監督合作醫療資金的管理使用；

　　（三）有權對合作醫療的管理提出批評和建議；

　　第三十三條：參加合作醫療者有以下義務：

　　（一）遵守和維護合作醫療的章程和有關規定；

　　（二）按時足額交納合作醫療基金；

　　（三）妥善保管合作醫療的有關文書、憑證；

　　（四）檢舉冒名頂替、徇私舞弊、弄虛作假和破壞合作醫療的行為。

　　第十章 違規處罰

　　第三十四條：經辦人員凡有下列情形之一者，根據情節輕重實行戒勉談話、定為年度考核不合格（不稱職）對象、作辭退或分流處理，直至移交紀檢、監察和司法機關依紀依法處理。

　　（一）因工作不負責任、玩忽職守的；

　　（二）不按政策規定和操作規程辦事的；

　　（三）挪用、擠占、截留合作醫療基金的；

　　（四）有意拖延兌付，向病人索取好處的；

　　（五）套用、轉移合作醫療預撥經費，造成補償短缺的；（六）為他人及親友提供虛假證據或知情不報的；

　　（七）擅自更改標準，提高或降低補償標準的；

　　（八）有其他違規行為的。

　　第三十五條：定點醫療機構和醫務人員有下列行為者，視情節輕重給予通報批評，扣除違規申報補助金額的2-5倍，對限期整改無效的單位，取消合作醫療定點醫院資格，對違規經辦人員和醫務人員除承擔一定數額經濟責任外，視情節輕重給予行政處分，直至辭退或開除處理。

　　（一）診治、記帳時不按合作醫療規定辦理，將非醫療項目或費用記入合作醫療基金帳內的；

　　（二）將應個人自付的醫療費用記入合作醫療補助費帳內的；

　　（三）不嚴格執行基本醫療診療目錄、用藥目錄、超收費標準和違反規定濫檢查、多開藥、亂開藥、開大處方、開人情處方及提留藥品回扣的；

　　（四）不執行診療常規或單病種管理規定，不堅持出入院標準，將不符合入院的病人收院治療或任意延長住院時間，採用挂名住院，做假病歷，分段計帳等方式增加合作醫療基金支出的。

　　第三十六條：對參合對象有下列違規行為的，責令退回已發放的醫療費用，情節嚴重的終止該戶本年度合作醫療待遇。

　　（一）用虛假醫療費收據、處方冒領合作醫療基金的；

　　（二）私自塗改、仿造醫藥費用收據、病歷、處方、檢查報告單或授意醫務人員作假的；

　　（三）使用他人憑證就診或將本人憑證轉移他人的。

　　第十一章 附則

　　第三十七條：縣合作醫療協調管理領導小組指導全縣農村合作醫療管理工作，其主要職責是全面貫徹落實農村合作醫療有關政策和法規，制訂和完善農村合作醫療的有關規定和制度。

　　第三十八條：縣衛生局是新型農村合作醫療的業務主管部門，根據本《辦法》制定《實施細則》、合作醫療定點醫院管理辦法、合作醫療病種費用及其標準、藥品目錄。並報縣合作醫療管理協調領導小組批准。

　　第三十九條：縣合管中心對鄉鎮、村合作醫療工作的宣傳發動組織機構，群眾參與，經費收繳等情況實行指導，定期通報動態。

　　第四十條：本辦法由縣農村合作醫療管理中心負責解釋。

　　第四十一條：本《辦法》於二00六年元月一日起試行。