2013年縣市新型農村合作醫療實施方案

　　2013年縣市新型農村合作醫療實施方案

　　為鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，充分發揮基金效益，根據國家和省、市新農合政策精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

　　一、參合對象及參合規定

　　（一）參合對象

　　凡戶口在本縣行政區域內的農業人口都可以參加新農合。

　　（二）參合規定

　　1．參合對象必須以戶為單位（以戶籍人口為準）在規定時間內按規定的繳費標準繳納個人參合資金，中途不得參加或退出。

　　2．外出務工人員在務工所在地參加了社會（職工）醫療保險的，可以同時在戶籍所在地參加新農合，但兩種或多種保障待遇之和不得超過住院醫療費用總額。

　　3．母親在本縣參合，其符合計劃生育政策的新生兒可在出生30天內憑生育證、出生證、戶口簿按當年人平籌資總額繳費后，自繳費之日起隨母親享受新農合待遇（婚出人員只能在婚入地參合）。

　　4．複員退伍軍人辦理戶口遷入手續后，可在2個月內補辦參合手續，按當年人平籌資總額繳費，自繳費之日次月起享受新農合待遇。

　　5．大中專院校在校學生，參加了學生醫療保險的，不再參加新農合。

　　6．任何人不得同時參加和享受新農合、城鎮居民醫保、職工醫保待遇。

　　二、住院統籌補償

　　（一）住院補償起付線和補償比例

　　1. 鄉鎮定點醫療機構住院補償起付線150元，住院時間超過鄉鎮衛生院平均住院日（8天）后，超過天數按每天25元的標準繳納住院起付線費用，住院起付線以外的基本醫療費用由新農合全報銷。

　　2. 縣級定點醫療機構住院補償起付線300元（縣中醫院、縣婦保院住院起付線250元），補償比例75%。

　　3. 市級定點醫療機構三級醫院住院補償起付線700元，補償比例55%；市級定點醫療機構二級醫院住院補償起付線500元，補償比例65%。

　　4. 省級定點醫療機構住院補償起付線1000元，補償比例55%。

　　5. 外地定點醫療機構住院補償起付線1200元，補償比例為50%。

　　（二）住院補償封頂線

　　每人每年累計補償金額最多12萬元。

　　（三）農村五保戶住院補償

　　農村五保對象因疾病在縣級定點醫療機構（縣人民醫院、縣中醫院）、鄉鎮定點醫療機構住院的基本醫療費全免。其中，在縣級定點醫療機構住院的，新農合補償80%，民政部門解決20%；在鄉鎮定點醫療機構住院的，起付線以外的基本醫療費用由新農合全報銷，民政部門解決起付線費用；在省、市定點醫療機構住院的補償比例提高到80%。

　　農村五保對象住院實行鄉鎮衛生院首診制度，需轉縣級定點醫療機構住院的，須由首診鄉鎮衛生院開具轉診審批表，並經縣合管辦批准後方可享受免費醫療。

　　（四）住院分娩限額收費及補償標準

　　根據《湖南省衛生廳關於推行農村孕產婦縣鄉住院分娩基本醫療全免費工作的通知》（湘衛婦社發〔2012〕7號）、《邵陽市衛生局關於進一步規範農村孕產婦住院分娩新型農村合作醫療補償的通知》（邵衛發〔2012〕179號）精神，對農村孕產婦在縣鄉住院分娩實行限額收費和定額補償。

　　1. 限額收費標準。具有資質的鄉鎮、縣級定點醫療機構平產住院分娩分別限額收費850元、1250元，符合指征的剖宮產分別限額收費2200元、3400元。

　　2. 定額補償標準。具有資質的鄉鎮、縣級定點醫療機構平產住院分娩分別定額補償400元、600元；符合指征的剖宮產分別定額補償1600元、2500元；市級定點醫療機構住院分娩的參照縣級定點醫療機構住院分娩補償標準補償；縣外醫療保健機構住院分娩的參照鄉鎮衛生院住院分娩補償標準補償。

　　3. 病理產科經核准后可參照疾病住院補償標準補償。違反計劃生育政策的，一律不予補償。

　　（五）部分單病種限額收費及補償標準

　　1. 白內障手術治療補償。白內障手術治療限額收費2600元（單眼），定額補償1600元。

　　2. 癌症門診化療、放療費經審批后可參照同級定點醫療機構住院補償標準補償。

　　3. 器官移植術后的門診抗排異治療藥費，經縣合管辦登記、核准后，按60%的比例補償。

　　4. 不育、不孕症，不分醫院級別，按30%的比例補償（必須提供生育證，試管嬰兒費用除外），限補償1次，最多補償5000元。

　　（六）意外傷害住院補償標準及規定

　　1．無責任方的意外傷害，經核實后，按同級定點醫療機構疾病住院補償起付線、補償比例補償。

　　2．有責任方的意外傷害和工傷、交通事故、自殺、自殘、酗酒、打架鬥毆、違規違章（包括交通違章）、違法、犯罪行為等造成的損傷、醫療事故，一律不予補償。

　　3．有部分責任或不能提供確鑿證據證明無責任方的意外傷害，不分醫院級別，按30%的比例補償。

　　4．無責任方承擔醫療費用的骨折內固定術後手術取內固定物，參照同級醫院意外傷害住院補償標準執行，補償金額不超過2000元。

　　5. 骨傷科植入性材料費5000元以下的全額納入補償範圍，超過5000元的部分不予補償；鄉鎮衛生院骨傷科植入性材料費1200元以下的全額納入補償範圍，超過1200元的部分不予補償。

　　6. 意外傷害患者一律憑電腦打印的住院收費收據和費用總清單原件、診斷書及出院小結原件、住院病歷複印件等資料申請補償。必要時還須提供能夠證明其意外傷害原因、無責任方或醫療費用分擔的相關材料。

　　7. 需要對意外傷害原因進行調查或公示的，不實行“即付即補”，管理經辦機構在受理申請后的30個工作日內完成調查或公示並作出是否補償的結論。

　　8. 凡隱瞞意外傷害真實原因，利用虛假證明材料或其他不正當手段騙取新農合基金的，一經查出，一律不予補償，並取消當事人及該戶享受當年新農合待遇的權利；已發生補償的，追回補償資金；情節嚴重的，依規追究當事人及責任單位或相關責任人的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（七）住院補償範圍

　　1. 根據《關於規範和做好新農合省級定點醫療機構住院補償政策工作的通知》（湘合醫組字〔2012〕2號）精神，新農合補償病種、診療項目、醫用材料、藥品範圍，參照《湖南省新農合省級定點醫療機構住院補償項目範圍（試行）》（湘合醫組字〔2012〕2號）（附件1）執行（本方案有規定的除外），鄉鎮衛生院按《隆回縣參合農民鄉鎮衛生院住院起付線外基本醫療費新農合全報銷支付制度實施細則（試行）》執行。

　　2. 縣級定點醫療機構大型特殊檢查（CT、核磁共振、彩超等）、單項檢驗費超過100元的特殊檢驗項目、特殊藥品經審批后按70%納入補償範圍；疾病篩查性檢查（檢驗）項目、一次性材料費不納入住院補償範圍。

　　3. 鄉鎮定點醫療機構限國家基本藥物目錄、湖南省增補品種目錄範圍內藥品和一般檢查（包括常規化驗、X線透視、X線照片、黑白B超、心電圖檢查）費、治療費、注射費、輸液費、手術費，普通床位費、護理費（不含特護費）納入補償範圍。

　　4. 超出定點醫療機構執業許可和定點服務範圍的，不屬於新農合補償範圍。

　　（八）住院、轉院審批和住院補償結算程序

　　1. 住院、轉院審批程序

　　（1）參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，但必須持患者本人身份證、戶口簿、合作醫療證（卡）和疾病診斷書或相關診療資料辦理住院、轉院審批手續。

　　不按規定時間和程序辦理住院、轉院審批手續的，在原政策補償比例的基礎上降低10個百分點結算補償。

　　（2）在鄉鎮定點醫療機構住院，由鄉鎮專職審核員審批；在縣級定點醫療機構住院，由縣合管辦審批。轉縣以上定點醫療機構住院的，由縣合管辦或鄉鎮專職審核員審批。一般疾病應在住（轉）院的當天辦理審批手續，危重急症病人可先住（轉）院，3天內補辦審批手續。