加快推進新型農村合作醫療努力緩解農民看病難看病貴現象

　　某地處鄂東北大別山南麓，是全市著名的將軍縣，也是國家級重點貧困縣和扶貧開發工作重點縣。全縣總版圖面積1796平方公里，轄10鎮1鄉1個國營農場，總人口65.7萬，其中農業人口54.3萬人。2005年10月，某被列入湖北市第二批新型農村合作醫療試點縣，並於2006年元月在全縣正式啟動實施新型農村合作醫療制度，全縣參合農民41.54萬人，參合率76.5。從目前運行的情況看，全縣新農合試點工作運行良好，管理有序，成效顯著，對於解決農民看病難，減輕農民就醫經濟負擔，緩解農村因病致貧、因病返貧現象，促進農村經濟社會發展起到了積極的作用。

　　一、我縣推行新型農村合作醫療制度的基本作法

　　（一）建立健全組織領導體系和辦事機構。縣、鄉政府分別成立了新型農村合作醫療管理委員會及監事委員會，並設立了合管辦。根據縣編委確立的29人編製，經過考試考核，擇優錄用，配備了縣鄉合管辦工作人員，並實行異地委派。縣、鄉合管辦人員工資和辦公經費被列入財政預算。同時制訂下發了合管辦及工作人員的工作職責和規範，完善了各項管理制度。加強了縣合管辦基礎設施建設，配備了微機、打印機等辦公設備，提升了管理機構的功能。

　　（二）建立健全各項管理制度。縣新型農村合作醫療管理委員會印發了《某縣新型農村合作醫療制度實施辦法（試行）》，組織制訂了一系列規章制度及運行程序。開展了基線調查，摸清了本地醫療資源及參合農民醫療需求現狀。根據本地實際，借鑒外地經驗，組織制訂了一系列與“實施辦法”相配套的管理規則，建立了病人轉外埠就診審批制度。印發了《村（所）定點醫療機構服務管理規定》，同時按照嚴格的准入制度，通過考核驗收，確立了17家新農合定點醫療機構。這些制度和措施為我縣新農合試點工作建立了良性運行規則。

　　（三）嚴格執行醫藥審核與監督制度。加強了合作醫療監管人員技術培訓，組織學習醫療審核、監督制度及運行程序。通過培訓，讓相關人員基本掌握了醫藥審核原則、醫療監督環節和相關技術標準及物價收費標準、結算補償程序及管理辦法。印製下發了《某縣新型農村合作醫療制度彙編》，與定點醫療機構簽訂了醫療服務合同，從醫療管理、費用結算、審核與監督等方面規定了雙方的責任。同時實行逐級審核，層層把關，做到審核標準化，執行制度化，操作程序化，管理規範化，最大限度地保護了參合農民的利益。

　　（四）全面推行公開公示制度。按照市統一部署，各定點醫療機構全面推行“四公開、一公示”，即參合農民權利和義務公開，補償程序和補償辦法公開，服務項目結算標準公開，基本藥物公開。每月住院病人費用補償情況公示。縣合管辦為全縣各鄉鎮統一製作了公示牌，參合農民醫療費用補償情況分別在縣合管辦、鄉鎮衛生院、衛生所、室按月張榜公布，並分期在縣電視台公告，接受群眾監督，增強了農民對合作醫療管理運行的信任度。

　　（五）加強基金運行管理，確保基金安全。全縣統一在縣信用社開設新農合專用帳戶，農民所繳資金儲存到新農合專用帳戶。縣財政部門按照要求將縣級財政補助資金納入財政預算，劃撥至縣信用社新農合專用基金帳戶。參合病人在縣內定點醫療機構住院於出院時給予補償，在縣級以上醫院就診回縣合管辦報銷，縣內定點醫療機構墊付的參合病人補償資金每月匯總上報縣合管辦，經複核后報縣財政局，由縣財政局社保股核對無誤后，從縣信用社合作醫療基金帳戶直接劃撥到定點醫療機構帳戶上。合作醫療基金實行專戶管理，封閉運行，專款專用，節餘轉用，利息滾存。縣合管辦按照“以收定支，收支平衡，略有節餘”的原則編製新型農村合作醫療基金年度預算。新農合基金分為住院基金、門診基金、健康體檢基金和風險基金。我縣新農合實施五個月以來，總體運行正常，管理有序，成效明顯，元至5月份，全縣參合病人門診總數4.76萬人，實際補償119.45萬元，住院病人3504人次，補償269.42萬元，孕產婦住院分娩定額補助1.46萬元，共計補償390.33萬元。獲得補償最高的是上新集鎮北崗村的一例患者，報銷18025元。新農合的實施有效地解決了過去群眾有病無錢看，大病無錢治的現象。

　　二、存在的問題

　　（一）完善的籌資體制有待建立。新型農村合作醫療基金中個人負擔部分的資金籌集是這項工作的一個十分重要的環節，而我縣目前籌資仍然靠層層宣傳發動搞集中突擊，不僅給縣、鄉、村基層組織和鄉鎮醫療機構帶來巨大的工作壓力，而且也增加了運行成本，影響了工作的持續發展。我縣是農業大縣，農村人口達54.3萬人，要提高參合率，必須加大宣傳發動的力度，加大進村入戶登記繳費工作力度，如何建立一個規範的籌資機制，盡量降低新農合運營成本是一個需要認真探討的問題。

　　（二）運作機制需要完善。如何建立一個各級、各部門相互協調互動、積极參与的基金管理方面的運作機制非常重要。現在的局面是衛生部門比較積極，其他部門參與的比較少，因為合作醫療是關係政府的事情，所以，單靠衛生部門很難把這項工作開展得全面，紮實有效而且全部壓給衛生部門也不太合適。

　　（三）新型合作醫療的作用與目的存有差異。新型農村合作醫療是一種低保障、廣覆蓋的醫療保障制度，這樣一種制度，對於農村中那些貧困人口來說，沒有特別的安排或者照顧。而隨着農村經濟的發展，農民貧富差距擴大，僅靠目前建立的新型農村合作醫療制度，實行同一保障標準難以滿足整體需求，尤其很難滿足農村中特困人口的醫療需求。農村貧困居民難以享受到高額醫藥費用的補償。所以新型合作醫療只能提供“基本醫療服務”。無法從根本上解決因病致貧和因病返貧的問題，這就需要農村醫療救助制度發揮作用。

　　（四）定點醫療機構的衛生服務管理有待規範。定點醫療機構在診療行為上是否堅持因病施治，因需檢查，合理用藥，是否嚴格執行收費標準，是否堅持病人至上，熱忱服務，都是關係到合作醫療能否持久有序運轉的關鍵。此外，鄉鎮衛生院人才引進，設備更新也是關係到病人能否就近就醫，醫療需求能否得到滿足的關鍵。

　　三、對策與建議

　　（一）明確發展和完善合作醫療的方向。在市場經濟條件下，深化農村醫療制度改革，必須引入契約共濟的保險機制，建立起社會化程度較高的醫療保障制度。調查研究表明，解決好農村居民的基本醫療，特別是解決好當前各地普遍存在的農民因病致貧、因病返貧問題，是農村廣大幹部群眾的迫切願望。由於傳統合作醫療目標定位低，舉辦形式以村、鄉辦為主，已不能適應新形勢下農村居民不斷增長的醫療需求，不具備抗禦大病重病的能力，因此必須引入保險機制，把解決農村居民因病致貧問題作為重點，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟，建立起滿足農民群眾基本醫療保健需求的農村健康保障制度，並逐步向農村醫療保險制度過渡。實行合作醫療，既要堅持從實際出發，量力而行，又要尊重客觀規律，明確發展目標，不斷規範合作醫療的操作，使合作醫療的發展步入有序的運轉軌道。我們認為，改革、發展和完善合作醫療要有明確的指導思想、工作思路和制度模式，使得不同經濟社會發展水平的地區都能建立起與之相適應的合作醫療制度。其具體思路和作法應該是，在經濟欠發達地區可以先實行大病醫療保險，以解決農民因病致貧問題，逐步向農村居民合作醫療保險過渡；經濟較發達和有條件的地區要全面推行農民合作醫療保險(保健 風險型合作醫療)，並積極探索家庭帳戶與社會統籌相結合的新型模式。

　　（二）建立穩定的合作醫療籌資機制。建立穩定的合作醫療籌資機制，是保證合作醫療正常運轉的前提。為使合作醫療基金籌集科學化、規範化，應根據當地農村居民的醫療需求量，同時結合社會經濟發展水平和個人、集體經濟的承受能力，通過確定適宜的補償比例，測算人均基金籌集標準；合作醫療基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機制，以體現政府的責任意識，集體的參與意識和個人的費用意識。在政府引導支持方面，我們目前建立了人均4元的合作醫療政府引導資金，列入財政預算，按年度下撥。各級政府要重視加大對農村合作醫療的投入比例，把以往重視對醫療服務供方的扶持逐步轉變到加大對農民群眾醫療服務利用需方的支持上，提高衛生服務的利用率，逐步使各級政府在財力允許的情況下把建立農村合作醫療專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數額用於合作醫療；在鄉鎮集體經濟較發達的地區，鼓勵增加對合作醫療經費的支持水平，有條件的地方爭取將鄉村醫生的報酬納入集體經濟分配範圍，使鄉村醫生的收入與業務工作脫鉤，以避免不規範醫療行為的發生。個人對健康投入的經費，在動員群眾自願參加的基礎上，純農戶採取上門收費的辦法，以戶為單位統一由鄉經管站代辦；鄉村企業職工由地稅部門在職工工資福利費中扣除；個體工商業者由工商部門協助收繳，各部門收繳的經費匯總交縣合管辦。

　　（三）提高定點醫療機構運營效率，降低合作醫療成本。一是加大新型農村合作醫療政策宣傳力度。通過印製發放主要內容包括新型農村合作醫療資金籌集、使用及管理，補償標準、辦法及範圍，參合農民就診程序，基本藥物目錄和合作醫療大病補償情況的《新型農村合作醫療宣傳手冊》，做到每個農戶和定點醫療機構醫務人員人手一本。在縣鄉兩級合作醫療經辦機構給農民辦理住院、轉診時，向農民講解新型農村合作醫療政策和有關規章制度，特別是各級定點醫療機構不同的補償比例，讓農民了解和掌握新型農村合作醫療政策，在知情的情況下選擇定點醫療機構就診。二是加大定點醫療機構規範管理力度。進一步加強定點醫療機構的管理，規範用藥行為，並且探索單病種付費、慢性病定額補償等支付方式的改革，同時，通過採取加強定點醫療機構的內部管理，提高管理質量，降低運行成本等綜合措施，進一步控制醫療費用的不合理增長，維護參合農民的利益，保證新型農村合作醫療試點工作有序地開展。三是建立中介評價機構，完善醫療監督體系。在加大醫療衛生市場化運作的同時，建立規範的醫療市場運作中介機構，完善市場的自身監督運營機制，進一步降低醫療衛生機構的運營成本，使已經開始的衛生醫療機構改革得到進一步發展和完善。構築起一個市場化運作為基礎，醫療中介機構為市場中介和衛生行政管理部門執法的相互結合、相互監督，各負其責的醫療衛生體系。在此基礎上進一步降低全民的醫療支出水平，提高醫療服務質量，真正實現醫療衛生事業的健康有序發展。

　　（四）加大監督檢查力度。進一步加大鄉鎮新型農村合作醫療管理辦公室和定點醫療機構的醫藥費用、基金補償等內容檢查力度，做到發現問題及時解決問題，確保試點工作的正常進行。同時還要繼續做好“四公開一公示”工作，增強新型農村合作醫療的透明度，確保新型農村合作醫療試點工作的健康發展，使這一涉及千家萬戶的德政工程真正惠及農民。