進一步完善縣醫療保險制度的思考

　　一、我縣醫療保險改革及現狀版權所有，全國公務員共同的天地!

　　我縣醫療保險制度改革前，實行的職工醫療保險制度，是在年代建立起來的，包括機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度。多年來，這種公費、勞保醫療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩定多方面發揮過積極的作用。但是，隨着社會主義市場經濟體制的確定和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。

　　我縣於某年開始醫療保險改革。通過對全縣多個行政事業單位、多家全民企業、多名職工近年的醫療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經廣泛徵求意見，多次討論修改，最後形成《××縣城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《××縣城鎮職工醫療保險實施細則》，並於某年月日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫療保險基金帳面結存萬元。某年月至月，征繳全縣醫療保險基金萬元，共支付萬元，帳面結存萬元。實現了“以收定支，略有節餘”的目標。全縣參加醫療保險個單位，其中，事業單位家，全民企業家，參保職工人數共人。某年收費標準為每人每月元，其中集體支付元，個人支付元。

　　二、我縣醫療保險存在的問題

　　儘管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

　　一醫療保險的覆蓋面窄、擴面難

　　一是一些單位對醫療保險的理解不到位，參與積極性不高，不願意參保，認為這只是加重負擔。經濟效益好的單位抱着觀望的態度，經濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由於我縣總體經濟水平較低。醫療保險現行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業職工是醫療保險的重要參保對象。大多數已經改制的國有企業由經濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業人員僅多人，而未改制的國有企業因人事複雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業養老保險參保率過低，影響了醫療保險覆蓋面的進一步擴大。由於我縣醫療保險是要求在全員參加養老保險的基礎上全員參加醫療保險。目前私營、股份制企業大多數養老保險參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業甚至達不到，而醫療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業，養老保險參保率低，影響了醫保擴面工作的推進。

　　二政策不夠完善

　　雖然經過一年多時間認真的準備，我縣的醫療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由於醫療保險涉及面很廣，很多具體的情況難於用理論來套，現行政策難免會出現一些“真空地帶”。如：原享受公費醫療的行政機關人員萬人，如何向基本醫療保險過渡，企業里的傷殘軍人、老紅軍現共有多人，這些特殊人群該如何享受醫療保險，如何繳納醫療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫療保險又該如何建立，是與商業保險掛鈎，還是借鑒其他地區的各種較好的辦法建立多層次醫療保險體系等等都有待於完善。

　　三患者自付比例高增加了醫、保、患三方之間的矛盾

　　醫療保險制度中參保對象在患病後有一定的自付比例，特別是低住院醫療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫療保險的不理解和不滿意。而現行制度中，因政府財力不足，對醫院投入不足，造成醫院主要依靠藥品收入來保證醫院正常運轉。重複用藥、用好葯、收費不合理的現象大量存在。在醫療費用結算中，藥品費用佔總醫療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又佔百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

　　四信息系統建立不完善

　　由於醫療保險的基礎檔案依賴於養老保險數據庫，具有滯后性，如果養老保險的數據不能及時、順利的更改，那麼醫療保險的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因為台帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫療保險結算方式採取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅多人，更主要的是這種結算方式對醫療費用的支出比較難以控制，與定點醫療機構又不能實行實時結算，從而使醫療保險工作開展更為緩慢和困難。隨着工作量不斷增加，基金的徵收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫療保險工作進一步深化。

　　五法制不健全，醫療保險強制性不強

　　《勞動法》的頒布是醫療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫療保險體系的建設，但是醫療保險的專業性法規較少，對那些只注重生產，不重視職工福利待遇的企業的約束力不強。

　　三、存在上述問題的主要原因

　　一宣傳力度不夠。醫療保險改革劇烈撞擊着人們對醫療制度的舊觀念。由於舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫療保險政策的複雜性，讓人們難以認識和理解醫療保險到底是個什麼新事物。雖然在醫療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現在很多參保人員在發生醫療費用時，還不知道自己已經參加醫療保險；很多單位受經濟利益驅動，不向職工傳達醫保政策規定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

　　二有關部門之間思想認識不夠統一。如醫療保險主管部門主張將溫州市區或者是省級醫院作為定點醫院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據現行政策規定，外地就醫個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫院很少，加上不能向縣外擴展定點醫療機構，醫院和醫院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統一，容易產生工作不夠協調，很大程度上阻礙了醫療保險健康有序的開展。

　　三對醫院缺乏有效監督。一方面，目前我縣參加醫療保險的人數太少，到某年月份，只有人參加醫療保險，在經濟效益上不能引起定點醫院對做好醫療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫院開大方、不合理收費、重複檢查等違規行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。

　　四公費醫療保障體制的存在，制約了醫保體制的正常運行。現行的醫療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫療和勞保醫療相比。而原有的公費醫療和勞保醫療至今仍在運行，使醫療保險的參保對象在思想上傾向於公費醫療和勞保醫療，排斥醫療保險，這是醫療保險擴面難的重要原因之一。

　　四、解決上述問題的對策版權所有，全國公務員共同的天地!

　　一積極採取措施，擴大醫療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫療保險工作的首要環節。醫療保險的實質意義及社會保險的“大數法則”，決定醫療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現公益性、福利性。根據我縣各單位經濟狀況不平衡的現狀，擴面工作不能急於求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經參加養老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統，抓住重點、分轄區的列選一批有條件的單位參加醫療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今後逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區內單位底細的優勢，明職責、下任務，組織業務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。

　　二強化領導與宣傳工作，提高對醫療保險的認識。醫療保險的改革不僅是一個經濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，儘可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫療保險的健康推行創造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫療保險政策非常複雜，就是專職的醫療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網絡等有效載體，積極採取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細緻深入，增強參保對象對醫療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業務的宣傳隊伍，到單位去，到企業廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什麼要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫需辦理的手續了解清楚，如住院、轉院的手續，特殊檢查、特殊藥品使用的手續等等。

　　三徹底打破舊的醫療保障體系，推進公費醫療制度向基本保險制度的平穩過渡。我縣現享受公費醫療的對象有萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫療。在實行基本醫療保險制度的基礎上，享受醫療補助政策。

　　四完善政策體系，為參保單位提供更好的服務。隨着醫保實施的不斷深化，建立多層次的醫療體系越來越緊迫，當務之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫療經辦機構等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發社會不安定因素。自負比例的高低直影響接着參保積極性，而現行的醫療保險政策不允許隨意降低自負比例，那麼建立其他補充政策就顯得尤為重要。可以借鑒其他地方好的經驗，例如柳州市的醫療保險就是同本地的商業保險掛鈎，患者所報銷后的總金額可以到商業保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負擔，又如建立的“大額醫療補助保險”“重病醫療保險”每人每年只需繳納保費元，職工一旦進入了這兩個保險支付範圍后，最高支付限額可以達到萬，這也大減輕了患重病職工的醫療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫療的風險。

　　五建立健全信息系統，提高工作效率和質量。醫療保險是一個涉及多部門、多學科、多層次、多目標的複雜系統。其運行需要輸入及產生大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。因此，只有建立健全的醫療保險信息系統才能使醫療保險業務活動正常運行，實現科學管理。針對我縣的現狀，目前最需要得到財政的支持，得到醫院的配合，拿出資金引進設備和技術，建立起一套預測、征繳、支付、監督和管理較為完善的信息系統。如果建立起實時結算系統，不僅可以緩解目前醫療保險經辦人員力量緊缺的現狀，還可以大大簡化患者的審批手續，再不用看一次病需要跑醫療保險經辦機構三四趟，既提高了工作效率，也方便了群眾。

　　六加強對醫療機構的有效監督。醫療機構的服務是醫療保險過程中涉及到醫療保險各方利益最直接、最敏感的環節。因此，加強對醫療機構的管理，是降低醫療費用快速增長、減少浪費、提高服務質量的有效手段。如果信息系統與醫院聯網，建立起實時監督系統，保險機構就可以對醫院用藥、檢查等各項服務清楚到每個各項服務，清楚到每個病人每天在醫院的任何費用。小到用了多少消毒棉球，大到做了幾次特殊檢查。這樣的監督，可以讓保險機構隨時對醫院違規現象做出快速的反應，也就不會僅僅停留在簡單的事後管理上。在目前不能實現現時監督的情況下，要制定出嚴謹的考核辦法和措施，加強對定點醫院的管理，從“嚴把支付關”入手，定期或不定期的核查。例如給每個醫院打分，年終得分最低的，做登報點名，加強醫院同醫院之間的競爭。對違規的醫院做通報處理，並取消其定點資格。促進醫院重視醫療保險工作，加強內部管理，提高服務質量。