大學生醫療保險實施細則

　　雲南財經大學學生醫療保險實施細則（修訂稿）

　　根據《雲南省高等學校大學生基本醫療保險實施細則（試行）的通知》（雲勞社發〔2008〕8 號）、《關於規範2013學年省屬在昆高等學校大學生基本醫療保險和大病保險的通知》（雲人社發〔2013〕188號）、《雲南省省屬在昆高等學校大學生普通門診統籌暫行管理辦法》（雲人社發〔2013〕232號）、《關於調整省屬在昆高校大學生醫療保險待遇有關問題的通知》（雲人社發〔2014〕111號）及《關於提高2014城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準的通知》（雲人社發〔2014〕129號）的文件精神，為切實做好我校大學生基本醫療保障工作。現對原《雲南財經大學學生基本醫療保險實施細則（試行）》（校學發〔2008〕33號）進行重新修訂。

　　一、組織領導

　　學校成立雲南財經大學學生醫療保險工作領導小組，其組成人員如下：

　　組長：熊術新

　　副組長：王曉萍 楊曉紅

　　成員：財務處、學生處、教務處、研究生部、後勤集團、各學院負責人。

　　領導小組負責我校學生醫療保障工作的領導、組織和協調，並及時處理醫保實施過程中的突發和特殊事宜。財務處負責相關經費的管理。

　　領導小組下設辦公室，辦公室設在學生處，主任由學生處處長擔任，副主任由分管學生醫保的副處長和校醫院院長擔任，成員為相關工作人員。學生處負責辦理各類參保學生個人信息的登記、錄入、變更及註銷手續和日常學生醫療保障工作的具體協調工作；校醫院負責學生普通門（急）診的就醫管理，學生門診醫療費用的審核報銷，協助省醫保做好學生住院及大病就醫管理工作。

　　二、本細則適用範圍

　　本細則適用我校在雲南省醫保中心參保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校學生、在職研究生、留學生不在此列。

　　三、基本醫療保險費標準及繳納

　　每學生每學年 110 元（如遇國家政策性調整，按國家相關政策執行），按學制一次性繳清。另交社會保障卡制卡費 22 元/張。

　　四、基本醫療保險費用途

　　學生基本醫療保險基金主要用於支付普通門（急）診、慢性病門診、特殊病門診、住院醫療費用。學生基本醫療保險用藥範圍、診療項目和服務設施標準的支付範圍以及不予支付的情形，按照雲南省城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

　　五、參保學生享受的待遇

　　凡按規定參加基本醫療保險的學生，享受醫療保險待遇的起止時間為入學當年的9月1日至畢業當年的8月31日，畢業生從當年9月1日起停止享受醫療保險待遇。因病休學期間，仍繼續享受醫療保險待遇。

　　（一）普通門（急）診管理及費用結算

　　1. 首診：校醫院為學生普通門診的首診醫療機構，學生憑社會保障卡和學生證到校醫院挂號就診。

　　2. 轉診：經校醫院醫生診斷，需要轉診治療的學生，由接診醫生開具轉診單到大學生醫保定點醫院診治。

　　3. 急診：學生遇急危重症病時，可直接到公立醫院診治，隨後三天內到校醫院備案。如需複診須由校醫院醫生開具轉診單。

　　4.普通門（急）診醫療費用結算

　　（1）校醫院普通門（急）診就醫費用結算

　　凡在校醫院就診及治療產生的普通門（急）診費用，學生用社會保障卡直接支付，其中個人承擔 20%,其餘80%部分由學校門診統籌醫療費用支付。

　　（2）校外普通門（急）診就醫費用結算

　　①凡符合報銷規定的校外普通門（急）診費用，由個人承擔 50%,其餘部分由學校門診統籌醫療費用支付。

　　②學生假期、實習、休學期間只能報公立醫院的急診、意外傷害門診費用。

　　③校外就診費用報銷程序：學生在校外就診的醫療費用由個人先墊付，報銷時攜帶社會保障卡、學生證、門（急）診病曆本、發票、轉診單，到校醫院收費室審核、報銷。未辦理轉診手續擅自就診者（急診搶救除外），其發生的醫療費用一律不予報銷。

　　（3）學生就醫所發生的普通門（急）診醫療費用，必須在本學年內完成報銷手續，最遲延續1個月的報銷時間。

　　（4）根據《雲南省省直基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》規定校醫院在參保人員就診時應認真進行身份、證件的識別。校醫院根據大學生提供的參保人員相關信息認真審核社會保障卡、學生證（或者一卡通），確保卡（證）有效，人卡（證）相符，並按省醫保中心規定進行登記。發現無效證件或身份不符時，校醫院可拒絕繼續為其提供服務，扣留卡（證），並及時上報省醫保中心。

　　（二）慢性病門診

　　從2014年9月1日起，省屬在昆高校大學生醫療保險執行全省城鎮居民醫保門診統籌慢性病政策，病種及報銷目錄如下：

　　1.兒童原發性生長激素缺乏症，報銷項目：藥物治療；

　　2.兒童支氣管哮喘，報銷項目：檢查費及藥物治療；

　　3.兒童注意力綜合缺乏症，報銷項目：藥物治療；

　　4.冠心病心肌梗塞型，報銷項目：藥物治療；

　　5.糖尿病，報銷項目：化驗費及藥物治療；

　　6.高血壓病極高危組以上，報銷項目：藥物治療；

　　7.甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退，報銷項目：化驗費及藥物治療；

　　8.原發性青光眼，報銷項目：檢查費及藥物治療。

　　待遇標準為每學年醫保統籌基金累計報銷額度為1000元，不設起付線，門診報銷比例為50%.辦理慢性病門診待遇由學校醫保經辦人按程序提供資料申報，經省醫療保險基金管理中心審核后享受慢性病門診醫療待遇，享受慢性病待遇的大學生選擇2家開通慢性病門診的定點醫療機構就診就醫。

　　（三）意外傷害門診

　　大學生發生無責任人的意外傷害時，就近到公立醫院處理，先自行墊付費用，后持發票、病歷、經學院蓋章的意外傷害情況說明（原件、複印件各需一份）交到校醫院，醫院把代收的材料交到省醫保中心進行報銷。對醫保不予報銷的事項參照本細則第五項第八條執行。

　　（四）特殊病門診

　　1.大學生基本醫療保險門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿（門診透析）、器官移植（術后抗排異）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

　　2.患特殊病的大學生，由本人向校醫院提出書面申請，經省醫保中心按規定程序審核后發給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學生患者，方可享受相應的特殊病醫療待遇。特殊病門診發生的醫療費用，起付標準為 300 元，起付標準不參與住院起付標準累計，起付線以上費用報銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

　　（五）住院管理及費用結算

　　1.根據就近就便就醫的原則，雲南財經大學學生基本醫療保險定點醫療機構為：雲南省第二人民醫院（紅會醫院）、雲南省中西醫結合醫院、呈貢區人民醫院（急診搶救不受定點醫院限制，可在昆明任意一家公立醫院就診）。

　　2.住院起付標準，學年內第一次住院：一級醫療機構100元，二級醫療機構300元，三級醫療機構600元。一級醫院報銷比例為90%,二級醫院報銷比例為80%,三級醫院報銷比例為60%,基本醫療保險基金最高支付限額為3萬元。

　　3.省屬在昆高校大學生住院個人自付費用未達到2000元的，政策範圍內醫療費用報銷比例由基本醫療保險基金補足至90%.

　　4.省屬在昆高等學校大學生大病保險起付線為個人自負醫療費用2000元，個人自負費用超過2000元以上部分進入大病保險報銷。大病保險報銷比例統一為90%,報銷不設封頂線。納入大病報銷的個人的自負費用包括：大學生住院和門診特殊疾病基本醫療保險起付線、個人按比例承擔部分、乙類藥品和診療項目先自付比例部分及超過基本醫療保險封頂線的醫療費。

　　5.學生患病需住院治療，須到校醫院開具轉診轉院手續，憑學生證和社會保障卡到開通大學生醫保的定點醫療機構住院治療（急診搶救除外）。其醫療費用由省醫保中心與定點醫療機構直接結算。擅自外出就醫的費用不予報銷。

　　6.學生在假期、實習、休學期間，因急危重症需異地住院治療時，應到當地公立醫院就醫，並於一周內向校醫院備案。其醫療費用個人先全額墊付，醫療終結後由校醫院到省醫保中心報銷。報銷需要的材料（原件、複印件各需一份）有：住院發票、病情證明、出院證、費用清單、學生證、醫保卡、情況說明（需學院蓋章）、戶口所在地的身份證或戶口冊、實習單位證明。

　　7.因病需轉省外就醫者，須提供至少二至三所三級醫療機構主任醫師會診意見，由轉出醫院蓋章後送省醫保中心審定備案同意方可。其醫療費用個人先全額墊付，醫療終結後由校醫院到省醫保中心報銷。報銷需要的材料（原件、複印件各需一份）有：醫保中心審批過的轉省外就醫審批表、住院發票、病情證明、出院證、費用清單、學生證、醫保卡、經學院蓋章的情況說明。

　　8.新生未發卡時的住院費需要自行墊付，醫保卡發下后再報銷。報銷需要的材料（原件、複印件各需一份）有：住院發票、病情證明、出院證、費用清單、經學院蓋章的情況說明、學生證、醫保卡。

　　（六）生育費

　　省屬在昆高校參保大學生符合政策規定的生育費納入城鎮居民醫保報銷，統一由基本醫療保險包干報銷1650元。

　　（七）意外病故補貼

　　參保后意外、疾病身故的大學生，其家屬可向省醫保中心申請10000元的意外病故補貼。申請的材料（複印件二份）有：受益人的身份證、戶口冊、病故大學生的死亡證明、戶口註銷證明、學生證、醫保卡。

　　（八）不予支付

　　有下列情形之一的，所發生的醫療費用，基本醫療保障基金和補充醫療保險資金不予支付：

　　1. 基本醫療藥品目錄、診療項目和服務設施標準以外的費用（急救除外）。

　　2. 健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用。

　　3. 未辦理轉診轉院審批備案手續，自行外出就醫的醫療費用。

　　4. 自行購買藥品、挂號、出診、救護車、中藥代煎、心理諮詢、整形、美容、鑲牙、潔牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架鬥毆、自殺自殘、自焚等醫保範圍之外的醫療費用以及因醫療事故所增加的醫療費用。

　　5. 按有關規定不予支付的其它費用。

　　六、其它

　　（一）本實施細則由雲南財經大學學生基本醫療保險工作領導小組辦公室負責解釋。

　　（二）原《雲南財經大學學生基本醫療保險實施細則（試行）》校學發[2008]33號文件於本實施細則執行之日起停止執行。

　　（三）本實施細則自2014年9月1日起執行。