臨床路徑實施方案

　　臨床路徑實施方案（一）

　　臨床路徑 （Clinical pathways，CP） 是醫護專家針對無併發症單純性疾病制定的，以患者及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序。

　　一、實施臨床路徑管理的意義

　　臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫療費用為特徵，按病種設計最佳的醫療和護理方案，根據病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規範診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規範診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質、低費用的醫療服務改革下，臨床路徑提供了多專業協作的工作模式，保證醫療護理等措施在既定時間內實現，並達到預期的醫療效果，促使了醫療資源的有效利用。同時，通過使用患者版的臨床路徑，幫助患者及家屬了解醫護詳細過程和時間安排，使患方能積極配合和監督醫院的工作，促進醫患之間的交流和溝通，使醫院的醫療服務質量得到不斷提高 。

　　二、臨床路徑的組織管理

　　（一）領導小組

　　組 長：院長

　　副組長：主管院長

　　組 員：醫務部主任、護理部主任、病案室主任、質控辦主任

　　職 責：

　　1. 建立以臨床路徑為指導的單病種限價管理模式，制定單病種限價管理有關制度、規定；

　　2. 組織全院科主任、護士長以及其他相關人員培訓教育；

　　3. 審核臨床路徑文本；

　　4. 協調相關部門和人員，提供推行與實施臨床路徑所需要的幫助；

　　5. 審核臨床路徑的評價結果和改進措施；

　　6. 定期召開討論會，以便對臨床路徑政策進性及時修訂。

　　（二）評價小組

　　組 長：主管院長

　　組 員：醫務部主任、護理部主任、院內感染科主任、藥劑科主任、審計科主任、財務部主任、運營辦主任、供應部主任、病案室主任、信息辦主任、醫保辦主任、質控辦主任

　　職 責：

　　1. 提供病種相關數據，對科室建立臨床路徑實施技術指導；

　　2. 制定臨床路徑的評價指標和評價程序；

　　3. 對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；

　　4. 對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

　　5. 根據評價分析結果，提出合理化的整改意見。

　　（三）實施小組

　　各科室成立臨床路徑管理實施小組，科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫師、護士，輔助科室相關人員。科室指派臨床路徑個案管理員，至少一名護士、一名醫師（主治醫師以上職稱，包括主治醫師）。

　　職責：

　　1. 負責搜集病種相關資料；

　　2. 負責培訓本科工作人員臨床路徑相關知識，宣傳醫院實施臨床路徑管理的意義；

　　3. 制定本科臨床路徑中與醫療護理相關診療措施；

　　4. 制定本科臨床路徑表格、標準化長期醫囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑；

　　5. 做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務的項目；

　　6. 個案管理員負責查核項目執行情況和臨床路徑的進度並與評價小組溝通；

　　7. 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

　　三、臨床路徑制訂階段

　　實施小組成員需在科主任的領導下，認真收集科室近1年來各病種的常規信息，共同商討，擬訂出具有科學性、合理性的臨床路徑。

　　（一）病案室和網絡信息辦公室提供近1年來各病種相關病歷資料和各項醫療費用的明細。

　　（二）醫師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、併發症等常規，對於手術患者還需界定術前住院期限、手術方式、醫學專用方式等。

　　（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環節上的處理改進目標，以時間為序對整個診療活動進行描述，設計合理的執行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監測的標準化醫囑、護士每日標準工作計劃、患者每日康復訓練、飲食營養要求、健康教育計劃以及預期目的。

　　（四）擬定標準化醫囑，即依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。

　　（五）制定醫師版路徑的同時，也要為患者設計通俗易懂的患者版臨床路徑（患者版臨床路徑告知單）。

　　四、科室臨床路徑的申報流程

　　五、臨床路徑的實施階段

　　（一）醫師必須嚴格掌握臨床路徑的診斷標準，接診后對患者進行全面檢查，對確定符合臨床路徑診療的患者，與科主任溝通確認后，在“入院通知單”上註明“臨床路徑”字樣，護士負責向患者講解治療臨床路徑，告知患者診療護理方案、檢查檢驗項目、術前準備內容等。

　　（二）醫護人員嚴格按照臨床路徑有計劃、有目的、循序漸進地規範診療行為。

　　（三）臨床路徑個案管理員應每天核查記錄，如果發現大部分患者的治療過程與臨床路徑不同，應由臨床路徑相關組員共同討論，找出原因，改進臨床路徑。臨床路徑個案管理員對完成的臨床路徑表進行變異分析，並將分析報告反饋給相關醫療護理人員，以便臨床路徑執行者進行自我監督和改善。

　　（四）按臨床路徑診療的患者在診療過程中發生變異時，如手術中醫師發現病情有與路徑病種不相符或需更改術式等變異情況時，需立即告知患者或其家屬，並同患者簽訂《診療變更協議書》。

　　（五）醫院要定期考核單病種的入院人數、平均住院天數（術前平均住院日）、費用構成、治療效果、患者滿意度等指標，進行效果評價，發現偏離標準時及時修改。

　　臨床路徑實施方案（二）

　　為規範醫護人員執業行為，加強以病例為單元的醫療質量管理，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥費用，減輕患者負擔，結合我院實際，制訂單病種臨床路徑管理實施方案。

　　一、單病種臨床路徑定義與內容

　　單病種臨床路徑是醫護專家針對無併發症單純性疾病制定的，以病人及其疾病（或手術）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術與服務的提供作為縱軸所做的最適當的、有順序性、有時限要求的整體醫療計劃和服務程序，是標準化診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式，目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。臨床路徑的內容一般應包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

　　二、總體目標

　　通過臨床路徑管理實現單病種醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規範化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關係，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

　　三、臨床路徑實施準備階段

　　（一）成立組織，明確職責

　　1.人員組成

　　領導小組

　　為了保證臨床路徑的順利進行，必須使所有參與人員在統一的領導下緊密協作。醫院成立以院長為組長、各分管院長為副組長、以醫務處、護理部、黨委辦公室、質控處、院辦、宣傳部等職能部門負責人、各試點科室科主任為成員的領導小組。（領導小組名單見附件1）

　　醫務處負責組織臨床科室科主任制定臨床醫師路徑，護理部組織護士長制定護理路徑，黨辦負責組織制定醫患溝通路徑。質控處、醫務處、護理部、黨辦負責單病種路徑管理的綜合考評，病案室和信息中心負責相關病案信息收集、統計工作，經管科、審計科、出入院管理科負責合規收費的實時監控；辦公室、宣傳部負責社會公告及宣傳工作，信息中心負責信息技術保障工作。

　　實踐小組

　　因為臨床路徑涉及到多個學科，因此臨床路徑的發展需要一個跨學科的團隊。除領導小組外，每個科室還應有實踐小組，這個小組包括：科室（治療組）的臨床醫生、護士，臨床輔助科室、藥劑科等科室指定的專門協作人員。這些成員需要對臨床路徑的內容進行反覆的討論和信息的交流，並且在領導小組的帶領下進行有效的溝通，小組長由各科室科主任擔任。（實踐小組負責人及病種名稱見附件2）

　　2.人員職責

　　（二）臨床路徑的病種選擇和科室選擇

　　病種選擇需考慮： 醫院的特點、特長；根據本地常見病和多發病，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小、療效確切的無併發症單純性疾病。

　　科室（治療組）選擇原則：技術力量強，服務好，治療該疾病技術可靠，科室負責人有較強的管理能力和協調能力。

　　（三）院長召集科室主任討論實行臨床路徑管理的可行性

　　臨床路徑管理作為一種新的臨床服務模式要進入醫院，必須首先讓參與人員有清楚的認識，因此院長首先要召集各科主任研究，以便對臨床路徑有充分的了解，更好地明白各自科室的責任，並能了解各科室的實際困難與需要。

　　四、臨床路徑實施階段

　　（一）路徑內容及表格制定

　　在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。目前醫務處經與8個臨床科室科主任及專家反覆溝通，精心挑選11個病種並制定了單病種臨床路徑規範，設計了11個單病種醫師臨床路徑表。護理部、黨辦也已制定了護理路徑和溝通路徑。

　　（二）制定標準化醫囑

　　標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、並相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

　　（三）各部門的教育宣傳

　　臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。因此，在實施之前應舉辦說明會，對各專業人員進行說明，使醫、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責。（培訓日程見附件3）

　　除內部宣教外，還要向社會、病人和家屬說明所開展的服務的目的和相關內容。醫院採取多種形式，宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內顯著位置的電子顯示屏、公示欄等進行公示。

　　（四）試行臨床路徑

　　通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。

　　（五）實施結果的評估與評價

　　臨床路徑是由專業人員為病人提供的、以減少康復的延遲及資源的浪費以及提高服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：

　　1.住院天數；

　　2.醫療費用：病人的平均住院費用；

　　3.照顧品質/臨床結果；

　　4.病人/家屬的滿意度；

　　5.工作人員的滿意度；

　　6.資質的使用：平均住院日；