2013年縣市新型農村合作醫療實施方案

　　（3）外出務工人員應選擇務工當地新農合定點醫療機構就診，在住院3天內向縣合管辦（0739-8237098）電話報告患者姓名、家庭住址、病情、住院醫療機構名稱及經治醫師聯繫電話等，經核實批准後方可享受補償。

　　2. 住院補償結算程序

　　（1）補償結算時限。在省、市、縣、鄉鎮定點醫療機構住院的，出院時在定點醫療機構新農合窗口申請結算補償；在省外醫療機構住院的，出院后30天內到縣合管辦申請結算補償（住院醫療費用總額1萬元以下的，可到鄉鎮專職審核員處申請結算補償）。

　　不在定點醫療機構即時結報或出院后30天內不申請結算補償的，在原政策補償比例的基礎上降低10個百分點結算補償。跨年度補償超過30天的，不予補償。

　　（2）補償申報資料。申請補償時，必須提供以下原始資料：患者本人身份證、戶口簿、合作醫療證（卡）、疾病診斷證明、住院醫藥費收據、費用總清單、出院小結。保險公司、外地醫保已結算補償的，須提供結算單和其他符合財會制度的有效複印件。

　　（3）補償申請辦理人。新農合補償由患者本人親自申請辦理，患者本人不能親自申請辦理的，由監護人或直系親屬（配偶、子女、父母、兄弟、姐妹）代辦，無監護人或直系親屬的，由村（居）委會負責人代辦。由代理人代辦的，須由患者出具書面委託書，並提交代理人身份證及村（居）委會出具的代理人與患者關係的證明材料（與患者同一戶口簿的代辦人不須提供委託書和代辦人與患者關係的證明材料）。

　　三、門診統籌補償

　　（一）門診統籌補償形式

　　1. 門診統籌分為普通門診補償和特殊門診補償兩種形式。

　　2. 普通門診限在本縣範圍內鄉鎮定點醫療機構、本鄉鎮範圍內定點村衛生室就診和補償；參合農民所在村沒有定點村衛生室的，可選擇鄉鎮衛生院及就近的定點村衛生室就診補償或由鄉鎮衛生院統籌安排就診補償；特殊門診限在省、市、縣、鄉鎮定點醫療機構就診。

　　（二）普通門診補償

　　1. 補償標準。普通門診補償不設起付線，補償比例50%。

　　普通門診基金按每人每年20元的標準，分配到農民個人賬戶，以戶為單位在年度內限額使用。

　　2. 補償程序。參合農民憑身份證、戶口簿、合作醫療證（卡）就診和申請補償；普通門診實行“即付即補”的補償模式，只能按就診次數結算補償，不得累計補償。

　　3. 補償範圍。鄉鎮衛生院限國家、省基本藥品費，常規檢查費，X線透視、照片費，黑白B超費，門診手術費，清創縫合費，換藥費；定點村衛生室限國家基本藥品費，清創縫合費，換藥費。（門診一般診療費另外補償）

　　4. 費用控制。鄉鎮衛生院門診次均費用不超過40元，村衛生室門診次均費用不超過30元。

　　（三）特殊門診補償

　　1．補償標準。特殊門診補償不設起付線，補償比例60%，每人每年最多補償1800元。特殊門診可按年度累計一次性結算補償。

　　2．補償病種。各種惡性腫瘤（癌症），各類白血病，各種器質性心臟病（合併心衰），腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞及其嚴重後遺症，終末期腎病，肝硬化晚期，再生障礙性貧血，格林巴利綜合症，系統性紅斑狼瘡，血友病，腎病綜合征，糖尿病，癲癇，精神分裂症，強直性脊柱炎，麻風病，艾滋病。

　　其他確需長期門診治療的嚴重特殊慢性疾病，經縣合管辦核准，可參照特殊門診補償標準執行。

　　3. 補償程序。特殊門診補償按先申報、核實再補償的程序辦理。患者憑疾病診斷書、門診病歷、化驗單、檢查報告單、醫藥費收據及清單（電腦打印）等資料原件向戶籍所在地鄉鎮專職審核員申請登記，鄉鎮專職審核員初審、匯總上報縣合管辦複核、批准后再結算補償。

　　4. 補償範圍。新農合住院、普通門診可補償的藥品、檢查、治療費屬於特殊門診補償範圍，但與特殊病種無關的藥品、檢查、治療費不予補償。

　　（四）門診一般診療費補償

　　1. 門診一般診療費補償範圍是已實施基本藥物制度並落實門診一般診療費收費標準的定點鄉鎮衛生院和定點村衛生室。

　　2. 鄉鎮衛生院門診一般診療費收費標準為10元，新農合補償８元，患者負擔２元；村衛生室一般門診診療費收費標準為5元，新農合補償4元，患者負擔1元。收取門診一般診療費后，原挂號費、普通門診診查費、急診診查費、門急診留觀診查費、肌肉注射費、靜脈注射費、心內注射費、動脈加壓注射費、靜脈輸注高氧液費、小兒頭皮靜脈輸液費等一律取消。（村衛生室門診一般診療費具體執行時間由縣醫改辦另行通知）

　　（五）傳染性肺結核門診輔助治療補償

　　已確診的傳染性肺結核，在縣疾控中心全程規範化治療的，其門診輔助檢查費、輔助治療藥品費全免，新農合按每人1200元的標準支付，由縣疾控中心包干使用，納入特殊門診補償範圍。

　　（六）狂犬疫苗接種補償

　　在預防保健機構、定點村衛生室接種狂犬疫苗的，定額補償100元，納入普通門診補償範圍。在縣疾控中心注射狂犬病免疫血清的，按60%的比例補償，最多補償300元，納入特殊門診補償範圍。

　　四、重大疾病醫療救治

　　（一）救治病種及範圍

　　1. 14周歲以內的農村參合兒童，患有先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯症、完全性大動脈轉位及室缺合併肺動脈高壓），具備手術治療或介入治療指征的。

　　2. 14周歲以內的農村參合兒童，患有急性早幼粒細胞白血病、急性淋巴細胞白血病，實施臨床路徑全程規範化治療及造血幹細胞移植治療的。

　　3. 婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、耐多葯結核病、重性精神病（精神障礙、精神分裂症、偏執性精神障礙、分裂情感性障礙、躁狂發作伴有精神病性癥狀和衝動行為、雙相情感障礙、抑鬱發作伴有自殺行為或嚴重社會功能損害）按規定的臨床路徑包干治療的。

　　4. 急性心肌梗塞、血友病、Ｉ型糖尿病、晚期血吸蟲病規範化住院治療的。

　　5. 肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細泡白血病規範化放療、化療、手術治療的。

　　6. 省規定救治病種範圍外的其它惡性腫瘤、白血病規範化放療、化療、手術治療的。

　　7. ０－６歲農村參合聾殘兒童實施人工耳蝸植入搶救性治療的住院手術治療費用及人工耳蝸材料費。

　　（二）救治標準

　　省統一規定按病種定額管理的救治病種，按照《關於進一步提高全省農村重大疾病醫療救治報賬水平的意見》（湘衛合醫〔2011〕3號），實行治療費用按病種定額包干，分別由新農合、民政醫療救助及患者個人按比例分擔，超出定額標準的費用由定點醫院承擔。未按病種定額管理的救治病種，提高新農合住院補償比例，住院起付線、補償範圍按住院補償政策規定執行。

　　1. 農村兒童先心病實行按單病種費用標準免費救治，先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉的定額包干治療費用由新農合全額承擔；肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯症、完全性大動脈轉位及室缺合併肺動脈高壓的包干治療費用由新農合和民政醫療救助共同承擔，其中，新農合負擔80％，民政部門醫療救助負擔20％。

　　2. 農村兒童白血病救治，對規定臨床路徑的全程規範化治療實行單病種費用定額包干，所需費用由新農合、民政醫療救助及患兒家庭共同承擔，其中，新農合負擔70％，民政醫療救助負擔20％，患兒家庭負擔10％。對人造血幹細胞移植治療實行大病定額補助，規定補助定額標準內的費用由新農合負擔80％，民政醫療救助負擔20％。

　　3. 婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）規範化外科手術治療、放化療的定額費用，新農合負擔70%，民政醫療救助負擔20%，患者自負10%。

　　4. 耐多葯結核病臨床路徑全程規範化住院治療定額費用，按70%補償。

　　5. 重性精神病臨床路徑全程規範化住院治療定額費用，按70%補償；在魏源醫院按臨床路徑全程規範化住院救治的定額費用，新農合補償90%，民政醫療救助補償10%。

　　6. 終末期腎病住院治療按70%補償，血液透析治療（含藥品費、材料費、其他費）定額補償400元／次，其中，新農合負擔330元，民政醫療救治負擔70元；家庭病床或門診腹膜透析液治療，經縣合管辦登記、核准后，腹膜透析液費按70%補償。血液透析、腹膜透析治療納入特殊門診補償範圍。

　　7. ０－６歲農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療結合全省“啟聰扶貧計劃”項目的實施，對住院手術費用及人工耳蝸材料費用，新農合按70％的比例補償。

　　8. 急性心肌梗塞、血友病、Ｉ型糖尿病、晚期血吸蟲病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細泡白血病等11個病種住院規範化放療、化療、外科手術治療的，補償比例80%。

　　9. 省規定救治病種範圍外的其它惡性腫瘤、白血病住院規範化放療、化療、外科手術治療的，補償比例70%。

　　10. 康復治療、療養、併發症治療、未按臨床路徑規範化治療及非放療、化療、手術治療的，不納入大病救助範圍。

　　(三）救治審批程序

　　1. 兒童先心病及白血病救治審批程序。監護人攜帶患兒，並持戶口薄、合作醫療證（卡）、監護人身份證、縣以上醫療機構診斷證明、病歷資料及患兒近期彩色免冠照片（1寸4張），在住院前到縣合管辦填寫《湖南省農村參合兒童重大疾病救治審批表》，縣合管辦、縣民政局簽具轉診審批意見。

　　2. 其他重大疾病救治審批程序。患者持身份證、戶口簿、合作醫療證（卡）、縣以上醫療機構診斷證明、病歷資料，在住院前到縣合管辦填寫《湖南省農村居民重大疾病救治審批表》，由縣合管辦簽具轉診意見，審定補償比例。

　　沒有經過審批或到非定點救治醫療機構就診的，一律不納入大病救治範圍。

　　五、有關補充規定

　　(一)參合農民到省、市級定點醫院住院的，按省、市規定和縣合管辦審定標準即時結報；非新農合定點醫療機構、非定點村衛生室發生的醫療費用一律不予補償；本省、本市範圍內各縣市區新農合定點醫療機構，經定點醫療機構與縣合管辦簽訂服務協議后可實行互認制度。

　　(二)放寬標準住院、惡意掛床住院產生的費用及不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等不規範費用，新農合不予補償。

　　(三)新農合患者收到出院（轉院）通知書後拒不出院（轉院）的，自通知之日起，產生的費用由患者承擔，新農合不予補償。

　　(四)門診統籌基金只能用於參合農民門診基本醫療費用補償，不得返還現金；參合農民可以同時享受住院補償和門診補償（本方案有明確規定的除外）。

　　六、違規行為處理

　　新農合工作中的違規行為按《隆回縣新型農村合作醫療違規行為處理規定》（隆政辦發〔2009〕4號）和本方案及定點醫療機構管理有關規定處理。

　　七、本方案從2013年4月1日起執行；此前與本方案有抵觸的，以本方案為準。

　　本方案由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

　　附件：1.湖南省新農合省級定點醫療機構住院補償項目範圍（試行）

　　2.新型農村合作醫療定點醫療機構名單

　　附件1

　　湖南省新農合省級定點醫療機構住院

　　補償項目範圍（試行）

　　一、全部納入可報範圍項目

　　（一）《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010年版）》（湘衛合醫發〔2010〕1號）、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009年版）（衛生部令 第69號）和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄（2011年版基層部分）》（湘衛葯政發〔2011〕4號）範圍內藥品。

　　（二）湖南省新型農村合作醫療補償診療項目範圍內的項目。

　　二、部分納入可報範圍項目

　　（一）《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010年版）》（湘衛合醫發〔2010〕1號）、《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》（2009年版）（衛生部令 第69號）和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄（2011年版基層部分）》（湘衛葯政發〔2011〕4號）目錄外、且屬全省統一招標採購中標範圍或經有關部門批准同意的醫院製劑的藥品費用，按30%補償。

　　（二）單項大型檢查（檢驗）和特殊治療項目（電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等）費用500元（含）以下部分據實納入補償範圍，超過500元以上部分的費用按50%納入補償範圍。

　　（三）各項醫用一次性材料費用合計500元（含）以下部分據實納入補償範圍；超過500元、低於5000元（含）的部分費用，其中國產材料按50%納入補償範圍，進口材料按30%納入補償範圍；超過5000元以上的部分費用全部自付。

　　（四）國產和進口體內植入材料（包括各類導管、導絲）合計費用3000元（含）以下部分據實納入補償範圍；合計費用超過3000元、低於30000元（含）的部分費用，其中國產材料按50%納入補償範圍，進口材料按30%納入補償範圍；合計費用超過30000元以上的部分費用全部自付（0-6歲人工耳蝸除外）。

　　（五）各類器官或組織移植的器官或組織源，合計費用3000元（含）以下部分據實納入補償範圍；合計費用超過3000元、低於30000元（含）的部分費用，按50%納入補償範圍；合計費用超過30000元以上的部分費用全部自付。

　　三、不予補償項目

　　（一）綜合服務項目類。

　　1．各種挂號費，病歷手冊收費，門診診查費等。

　　2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、院外會診費，遠程會診費、護理附加費（含陪護費、陪床費、護工費）、家庭醫療保健服務費、普通病房收費外特殊病房加收部分，各種功能評定費（精神病除外）、健康評估費、健康檔案費、健康體檢費、健康教育費、醫療廢物處理費等特殊醫療服務費。

　　3．救護車費、擔架費、電話預約看病費等交通通信費用。

　　4．膳食費、取暖費、降溫費、煎藥費、食品加熱費、電視費、醫療用品損壞賠償費等生活服務項目費用。

　　5．醫療期間的一切保險費。

　　6．血容量測定費，紅細胞壽命測定費。

　　7．屍檢病理診斷費及屍體化學防腐、整容、料理、存放、運輸等費用。

　　8．家庭病床所產生的診療費用。

　　（二）非疾病治療項目類。

　　1．各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術發生的一切費用，如單眼皮改雙眼皮、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正頜、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性，各種男女生殖器整形修復，治療雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脫髮、白髮以及點痣、穿耳、平疣、按摩等費用。

　　2．各種減肥、增胖、增高項目費用。

　　3．防暑降溫，預防保健用藥，各種疫苗及預防接種費（動物致傷接種狂犬疫苗和外傷破傷疫苗接種除外），疾病跟蹤隨訪等費用。

　　4．各種醫療諮詢（如：心理諮詢、營養諮詢、健康諮詢）；醫療鑒定（如：醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、精神病司法鑒定、職工的勞動鑒定）；暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔病）等項目費用。

　　5．各種療養院的療養費用。

　　6．計劃生育診療項目費用。

　　（三）診療設備和醫用材料類。

　　1．各類義肢（指、齒），鎮痛裝置、鎮痛泵、化療泵、醫用耳腦膠、生物蛋白膠，各種跟蹤觀察器，各種保健器材，各種避孕套，各種排卵試紙，各種早孕試紙，各種家用檢測治療儀器，各種便攜式器械，各種牽引帶、輪椅、拐杖、腰固、葯枕、葯墊、熱敷袋，各種眼鏡片費，各種輔助床墊費、輔床費，各種服裝費、鞋帽費，各種餐具（廚具）費、用具費，各種降溫器材費，各種取暖器具（器材）費，各類住院生活用品等。

　　2．眼科準分子激光治療儀等大型設備進行檢查、治療項目。

　　3．物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

　　（四）其他類。

　　1．近視及斜視矯形術。

　　2．氣功療法，音樂療法（不含精神病），保健性的營養療法，水、磁、電、熱、光療及各種理療康復等（不含手足口病和殘疾人9類理療項目）輔助性治療項目。

　　3．戒毒，不育（孕）症，性功能障礙的治療，試管嬰兒，輸卵管通水手術，取環手術，婚前檢查及各種性病所致的醫藥費用。

　　4．違反計劃生育政策，計劃外生育而發生的一切醫療費（當年足額徵收了社會撫養金的除外）。

　　5．因打架、鬥毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業病（相關政策有規定的除外）產生的醫藥費用。

　　6．應享受國家、省專項補助政策的疾病救治費用。

　　7．治療期間與病情無關，與診斷不符和已達到出院標準而未出院所產生的醫藥費用。

　　8．各種科研、臨床診斷性的診療項目