北京協和醫院重症醫學科進修有感

　　協和精神

　　——北京協和醫院重症醫學科進修有感

　　王楊周

　　長治市人民醫院院長、黨委書記李俊：從一滴水中看見太陽，從一片葉子感知春天。王楊周進修歸來，從協和帶回來一滴水和一片葉子。

　　就"救死扶傷，勤業敬業，精益求精，無私奉獻"的雪芳精神與"嚴謹、求精、勤奮、奉獻"的協和精神在內涵及本質上沒有區別。但協和人對待責任的選擇和對待細節的態度，卻不能不引發我們深深的思考。

　　醫院有大小，但面對的是同樣的生命，我們承擔著同樣的責任。將病人的血壓維持在140-150/60-80mmHg,從生命指標上看沒錯，但協和精神讓他們選擇了提高10mmHg,進而拯救了患者的生命。責任從對生命的生理指標達到了對生命本質責任的高度。我們常說，細節決定成敗。協和人開始思考，什麼決定細節？他們的回答是：態度！由此，我們應該得到深刻啟迪：把雪芳精神從宏觀的理論具體化、實踐化，取決於我們的職業態度和人生態度。作為醫生，與其說是一種職業選擇，更是一種人生選擇。職業有節假日，有上下班，但生命的鐘擺卻不能停歇。因此，醫生的生命里有了病人的生命，病人的生命讓醫生的生命有了高於其他人的意義。於是協和人說："救活一個生命就有這樣的成就，生活中碰到很多很多糟糕的事情，一想到你曾經救活了一個人，你的心情就好了".協和人突破了上下班的規定，不是遲到早退，而是提前或延遲，奉獻了自己的節假日。王楊周問為什麼？他們回答：我們都去問病人，這是所有問題的起點和終點。

　　我的結論是：因為協和精神，已經融入協和人的血液和生命，協和人在醫生這個當今"高危"的職業中，成就了自己全心全意為人民服務的高貴人生。——王楊周從協和帶回的這片葉子和這滴水，反映的宏大主題，帶給我們的是深刻的啟迪和思考，值得全院幹部職工為她"點贊"!

　　赴北京協和醫院進修學習的契機是 2013年一個危重病例的專家會診。一個車禍導致肋骨骨折、腹部閉合傷的病人，住院期間突發呼吸困難、循環衰竭轉入我所在的長治市人民醫院ICU,我科迅速診斷為張力性氣胸並積極搶救，成功挽救了病人的生命。之後一周，在患者各項生命體征及臟器功能均趨於穩定的同時，其腎功能卻在進行性惡化，與腹部閉合傷有關？經腹部B超、CT等檢查及普外科會診，迅速排除了這一可能性。那麼，是突發張力性氣胸時的缺血缺氧導致的後果？由於搶救及時，患者缺氧及低血壓時間並不長，之後各項生命體征都維持於正常水平。腎損傷為什麼沒有糾正？醫源性？因為入科患者就存在急性腎損傷，並沒有使用腎損傷的藥物。

　　再惡化下去就需要使用腎替代治療了，百思不得其解的情況下，我院請到了北京協和醫院重症醫學科的王小亭副教授會診。彙報病例后王老師親自向病人詳細詢問了病史，對搶救關鍵時間段的生命體征變化及搶救措施的核實，精確到了分鐘，同時做了幾項令我們不解的化驗，借了超聲機親自在患者身上幾個擺弄，測得幾個我院超聲科並未常規開展的數值，得出一個令人匪夷所思的結論：醫源性，我們的血壓目標不合理。患者有高血壓病史，平時沒有規律服藥及監測，所以我們將血壓維持在了略高於正常的140-150/60-80mmHg,會診意見居然是讓我們將血壓再提高10mmHg,我不理解，但還是照做了。回北京后，王老師依然每日來電詢問患者的病情，追問"上腔靜脈氧飽和度"等"奇怪"的指標。儘管不解，但患者的腎功能次日就開始好轉，不到一周就恢復正常，轉出了ICU,最終痊癒。王小亭老師的嚴謹令我感動，結論讓我不解，卻又是不爭的正確，臨床醫生要自己做超聲，那諸多"奇怪"的指標又說明了什麼？……太多的不解堅定了我到協和醫院進修的決心。2014年10月終於成行。這一年的經歷，打開了我醫學生涯的另一扇門，而我如初生的嬰兒，滿眼都是驚喜。

　　北京協和醫院，擁有內分泌、風濕免疫、婦產科等諸多全國排名第一的學科，擁有林巧稚、張孝騫、陳德昌教授等多個醫學領域的奠基人，百年來始終在中國醫學界擁有不可撼動的地位。重症醫學是現代醫學的一門新興學科，是醫學進步的重要標誌之一。陳德昌教授於1982年在國內率先建立了加強醫療病房，將重症醫學較早地、系統地介紹到中國，成為中國重症醫學最重要的奠基者和開拓者。而北京協和醫院的重症醫學科，則是中國最重要的重症醫學中心之一。從入科第一天，我們就被協和以 "嚴謹、求精、勤奮、奉獻" 的精神嚴格要求着。

　　協和精神最先給了我下馬威的是其勤奮與奉獻。科室每日7:50交班，作為學生，第一天我趕在7:30匆匆走進病房，想要提前熟悉一下病人，然而，協和本院的住院醫已經詳細檢查了所有病人，記錄了檢驗檢查結果，帶組教授們也已經查完了重點病人，正在討論些什麼，我有點懵……然後慢慢習慣，協和人的一天並不是從所謂上班時間開始的。而每日早晨、下午兩次主治醫師查房，上午的教授查房，午間的帶教培訓，下午的文獻討論，下班后的科研數據採集，始終貫穿於診治病人的過程當中，風雨無阻，教授們即使到各地開會、會診也不能耽誤病房的診療和學習。起初的兩個月，年紀輕輕的我就像台老舊的機器，始終處於腰酸背痛兩眼酸澀腦袋發昏的邊緣，一旦坐下，分分鐘就能睡着，待到身體適應了協和生活，始終緊繃的神經仍然讓我每日下班后都有如一灘爛泥一般，而協和的老師們，則開始了文獻查閱、科研數據採集和分析、會議及教學課件整理等工作……更不必說所有醫師都已習慣的24小時×7天×365天的待機狀態，以及協和的總住院醫師每周只有半天休息日的魔鬼式訓練。帶教老師偶爾交給我一篇文獻討論，就讓我熬夜三四天做翻譯、查資料，做成課件不過十餘分鐘的內容。做科研助手時的近距離接觸，我看到每位醫師桌面除了電腦、文獻，只有各式各樣的茶和咖啡點綴其中，我也第一次知道了可樂可以提神……終於發現他們也不是超人，更想知道他們的生活是靠什麼支持着幾年、十幾年、幾十年如一日繼續下去的，崔娜醫生在《生命緣》中給了我答案："救活一個病人就是這樣有成就，能讓你在未來一年的時間裡，哪怕碰到很多很多糟糕的事情，一想到他，你的心情就好了".劉大為主任在查房時也給了我答案："為什麼？為什麼？那麼多為什麼，不是你問我，也不是我問你，我們都要問病人，病人是我們最好的老師，也是我們所有問題的起點和終點".至今我對他們的工作方式仍然充滿敬畏，病人至上的原則也紮根在心底。

　　協和醫院的ICU擁有一流的監護系統；PB、Drager、Maquet等各種類型功能配置齊全的頂級呼吸機；Braun、Alaris等各種微量泵、輸液泵以及輸液管理系統；可常規進行肺動脈導管、PiCCO、經食道超聲心動、經胸壁超聲心動等血流動力學監測；可開展CRRT、IABP、HFOV、ECMO等先進的治療手段。然而在對我們的教學中，強調最多的卻是細節。劉大為主任常把一句話掛在嘴邊："細節決定成敗，什麼決定細節？態度！"嚴謹求精就是協和人的態度。在工作中，病人生命體征的採集常規是以小時為單位，遇到病情不平穩時，如血壓、心率等變化，則要求精確到實時，每一個異常的指標都必須馬上發現，必須有想法，有想法就必須有行動，每次一個動作，每個動作都要立即評估效果，來判斷是繼續目前思路治療還是改變處理方向，甚至在患者出現少尿時，等不及每小時一總結的尿量，趴到床邊一滴一滴的數尿的滴數來判斷處理的效果。一個容量過負荷導致心衰、呼衰，依賴很高條件呼吸機支持的病例，利尿效果很好，夜班經利尿、糾正電解質紊亂、同時還要保證有效循環灌注等工作，一夜間利尿達到8000ml,呼吸機支持條件迅速減低，查房時上級醫師的意見則是："病人為什麼沒能脫機？利尿8000ml 為什麼不是10000ml 你知道這樣病人的脫機目標就會減慢幾小時甚至一天嗎？你知道因此之後所有的治療進度都要推后嗎？你知道所有的治療都如你一般拖沓的話也許病人要多住院一周、一月，甚至會失去搶救的時機嗎？"夜班醫生委屈嗎？委屈，也不委屈，一代一代協和人就是在這樣嚴苛的要求下培養出來的。協和人能做到，我為什麼不能？我們為什麼不能？自此，每日我們都安心守在病床前觀察病人的癥狀，詳細列表記錄患者的生命體征、檢驗結果的動態變化，我們的處置，以及效果，在交接班以及上級醫師查房時備用。查房時，上級醫師總會提前看過病人，有時甚至能糾正我們彙報中某個數值的小失誤，有疑問時，往往立即調閱監護系統或聯繫當班醫護核實，查房內容有時重點突出，有時輪廓分明，有時事無巨細，有問必答，每個病例都是我們活生生的教科書。偶爾遇到老師不能確定時，沒有遮掩，沒有架子，他們會現場查閱資料或留下討論作業，次日大家一起討論。我非常自信自己對病人的觀察，也相信自己彙報的準確性，老師們為什麼總是要花時間親自看過所有原始數據？這曾讓我感到不被信任，某天，王郝老師對我們解釋："你彙報時的所謂正常/異常指標，在這個病人身上，在經過我的經驗和專業知識的分析后也許就不是正常/異常指標，每個細節都很重要，都不能放過。"我釋然了，也被嚴謹、求精的協和精神深深感動了。

　　一年中許許多多的小故事令我難忘，然而最震撼的還是協和的團隊意識。一個人精力有限，也難免有惰性，難免有自私自利的一面。在看護病人的過程中，尤其值班期間，難免會更關注自己主管的病人；在科研、會議、教學方面，難免有工作量的分擔問題；在科室與科室間，難免有責任分攤、風險承擔的問題，諸如此類。但是在協和的一年，我見到的是在老師之間，互相幫忙看護病人，分析病情；在值班期間，每一個病人的進度都不能落下；在一個人任務重時，另一個主動無私地補上；在搶救病人時，瞬間沒有了病區，沒有了組別，只有誰在這一環節最精通，誰就出現在這個位置……我見到在感控方面，責任醫師不怕得罪人地制定出了"責任到人"、"獎懲分明"的制度，陸續制定出各種"麻煩"的制度，如重點病人的所有操作都必須醫護雙人"check",從意識到行動上提醒所有醫護人員無菌操作、手衛生的重要性；如中心靜脈穿刺時限制病房人數，全身鋪單，操作範圍鋪雙層以上無菌單；如感控小組每日交班提醒大家重點病人易感因素，護理要點；如每一例院內感染必須在每周的例會中討論原因，制定改進措施，推廣實施，甚至提醒其他科室做相應改進……這些無疑增加了每個人的工作量，然而沒有人抱怨，反而積極配合，分析不足，提供改進思路，結果是院內感染率被控制在極低的水平，病人的安全多了一重保障。我見到值班醫師了解科室內所有病人都如自己主管的病人一樣細緻，所有病人推進的檢查治療手段都可以以最快速度完成，所有病人病情變化和調整都有明確的分析和責任人，下班時或假期，我可以放心的埋頭苦睡，在微信群詢問病人狀況時，總有當班或剛下班的醫師可以詳盡回復；我見到在需要多科配合處理的病人中，沒有人推諉，疑難危重高風險病例自己沒有把握時，總會有更高一級醫師站出來，總會有其他兄弟科室的醫師伸出援手；我見到在進修醫師的周末沙龍，總有本院的帶教老師犧牲個人的休息時間為我們答疑解惑，或就某個小專題進行講座，沒有人藏着掖着，沒有人笑話我們的問題幼稚；我見到在文獻討論時、教授查房時，前一刻還嘻嘻哈哈的老師們往往會就某個問題爭得面紅耳赤，火花四濺，但是討論一結束，或有一個大多數人的共識達成時，執行力可以不需要有絲毫懷疑。我看到的是一個大家庭，有家長有孩子，有兄弟有姐妹，互相分擔，互相包容，互相提醒，互相激勵。

　　都說協和有三寶：教授、病案、圖書館。然而在我的心中，協和精神才是真正的寶，是協和百年不衰的生命源泉，他培養出一代代協和人，激勵他們創建出今天的協和，傳承了醫療技術、經驗、臨床思維過程的積累，也豐富和繼承了協和精神，代代相傳。陳德昌教授告訴我們：面對醫學新挑戰，我們不能囿於"今日之真理",創新思維的步子永遠不能停歇。如此，突破可能就在下一個站台等着我們。

　　能有一整年的時間融入這樣的大家庭，我是幸運的。這一年，我擁有了取之不盡的學習資源，每天、每時、每刻都有的各種查房，各種教學、講座，各種會議、論壇，免費的數據庫和文獻檢索系統，更有活生生的有問必答的"老師團".在老師們身體力行的教導下，我對醫學之路有了更深刻的理解，對重症醫學的方向有了更清晰的認識；和當初那些奇奇怪怪的指標成為一個戰壕里的戰友，共抗病魔；對各種高大上的機器設備、監測手段、治療手段部分熟練掌握，部分有了初步了解；對嚴謹的科研過程初窺門徑。一年間，有些惰怠的我，逐漸跟上協和的節奏，從"見習生"成為"副班"開始管理病人，又經考核升至"主班"帶着"副班"管理更多病人，承擔更多責任，並在結業時得到"優秀進修生"的鼓勵，這是協和的大家庭帶給我的巨大改變和提升。然而，更讓我刻骨銘心的卻是協和精神，病人第一、細節無止盡、創新無邊界，我將他們深深刻在了心上。

　　今天，我依依不捨地告別了協和，帶着學到的一點學習的方法，帶着更多待解的難題，帶着協和人的精神回了家鄉，回到了我的工作單位，希望可以一起走到我們自己的下一個站台，鑄起捍衛生命的最後一道防線。