閑話“醫院的‘三自一包’”

　　閑話“醫院的‘三自一包’”

　　陳宣章

　　看病難、看病貴的最大原因是醫院的“三自一包”：自費手術、自費材料、自費藥品、經濟承包。看病難、看病貴的根源是醫院和醫務人員把自身的利益放在革命人道主義之上。第一次醫改注重於財政卸“包袱”，醫院轉制就是因為原來的公費醫療和勞保醫療制度形成財政的極大壓力。再次醫改不但要考慮病人的利益，必須兼顧醫務人員的利益。如果只考慮病人的利益，醫務人員心理不平衡，就會造成醫療隊伍的瓦解，不利於社會。但是，醫患關係中，患者處於弱勢，醫務人員把自身的利益放在革命人道主義之上，就必然造成目前的“看病難、看病貴”兩大癥結。

　　經濟雙軌制被發明以後，惡果顯然。現在，在醫療系統中是誰發明了經濟雙軌制？從第一次醫改以後，醫療費和葯價越來越高，許多項目翻了百倍以上。過去公費醫療和勞保醫療制度中，許多檢查、治療項目價格低於成本，葯價也是低利潤。醫改以後，不斷上調檢查、治療項目價格，尤其是新項目（例如：CT、核磁共振成像、纖維內窺鏡檢查等等）；同時，葯價不斷翻新：尤其是新葯與進口葯。許多確有成效的老葯停產、改名或者換劑型，葯價就升天了。藥品的成本與零售價之間差距之大令人吃驚。經過多層次的中間環節加價，到達病人身上就變成了一種沉重的負擔。中間環節的利潤分配，形成了藥品回扣。藥品回扣不但有現金，還有其他各種形式：禮品、旅遊、消費卡等等，反正能想到的渠道都想到了。藥品回扣把少部分人送進了“鐵窗風雲”，但是，許多人還是發了橫財。

　　作藥品生意的成了巨富，連私營藥店也利潤豐厚。當然，私營藥店的盤剝對象大多數是外來人口無醫保者。隨着醫保範圍逐步擴大，私營藥店的利潤越來越少，但是仍然是有利可圖。許多私營藥店中，掛牌的“職業藥師”往往不用到位，只是在有關部門來“例行檢查”時應付一下就行。這種“例行檢查”是提前告知的，所以，掛牌的“職業藥師”不用上班，就可以得到“掛牌費”幾百元。這樣，一個“職業藥師”可以在多個私營藥店“掛牌”。當然，明文規定這是“不允許”的。但是，現在社會上明文規定“不允許”的事情，實際上存在極多。中國是個乒乓球王國，人人都是“打擦邊球”的高手。

　　現在，醫院有公立與私立兩種。私立醫院是為了滿足高收入群體的特殊需要，“姜太公釣魚願者上鉤”。公立醫院有制度限制，但是阻止不住“打擦邊球”。而且，醫療經濟雙軌制給“打擦邊球”留有廣闊天地，他們可以大有作為。

　　“自費手術”：這裡的“手術”包括各種檢查術。例如：纖維內窺鏡檢查。以前的硬質內窺鏡檢查十分痛苦。纖維內窺鏡發明以後，尤其是插管直徑變細后，痛苦減少了許多，但還不是“無痛”的。醫務人員本來應該“想病人所想，急病人所急”，極度減輕病人痛苦。現在有了“無痛”的纖維內窺鏡檢查，但是“無痛”卻是自費的。有的醫院還要附帶收取自費葯價。這就是醫療經濟雙軌制的結果。有的醫務人員為了私利，故意在不接受“無痛”纖維內窺鏡檢查的病人身上故意加大操作力度，造成病人不接受“無痛”會很痛苦的假象，使其他病人或者該病人以後再進行纖維內窺鏡檢查時，選擇“無痛”。

　　“自費材料”：現在醫院中，許多可多次使用的材料都不用了，而廣泛使用“一次性材料”，為什麼呢？1。材料費由病人負擔。2。省略了消毒再使用的各種工作環節與費用，省事了。3。據說是“為了防止重複感染”。除此之外，還有許多“自費材料”。例如：傷口縫合可以用生物膠水代替，即減輕縫針的痛苦，又不需要拆線，還不留針眼（影響美觀）。可是，這是“自費材料”。更為“厲害”的是：有些“自費材料”的使用，不事前徵求病人（或者家屬）意見，只是告訴其中有“自費材料”。有的雖然徵求病人（或者家屬）意見，“請”自主選擇材料，也是誇大“自費材料”的優點，貶低“非自費材料”的功能。

　　“自費藥品”：現在醫療使用的藥品有三類，醫保報銷類、部分自費類與完全自費類。也就是說，藥品部分的經濟雙軌制更加複雜。現在的社區衛生中心，由於藥品“不加價”，所以他們的藥品經常“缺貨”，尤其是常用的醫保報銷類葯。相反，各級醫院使用完全自費類藥品和部分自費類藥品就司空見慣了。據說，有一些價格非常昂貴的藥品因為“效果特別好”又“數量有限”，病人雖然部分自費也“供不應求”。甚至它的包裝盒也值錢，有藥販子收購。有的“自費藥品”是強加於病人的；有的“自費藥品”的使用也存在誤導。例如：纖維內窺鏡檢查前腸道準備，口服甘露醇是醫保報銷類藥品，效果很好。但是有的醫院非用“@聚乙二醇電解質散”（又名“和爽”，屬於完全自費類藥品）不可。還有抗菌素應用，許多疾病不需要用抗菌素，卻用了；本來許多有效的抗菌素品種，卻“淘汰”了；同類抗菌素有醫保報銷類藥品，也有“自費藥品”，卻用“自費藥品”；等到“自費藥品”也歸入醫保報銷類藥品時，卻又用新的升級品種（“自費藥品”）了。

　　現在，挂號費中也分“醫保報銷”和“自費”兩部分。醫務人員為了增加自身利益，就讓病人儘可能多次就診。明明一次可以解決的事情，叫病人多次就診，不但增加病人經濟負擔，也造成醫院看病難（醫院門診大廳天天人山人海）。而且，醫生不得不減少對每個病人的診病時間，往往病人還沒有講完，處方已經開好。這樣，不但降低醫療質量，而且造成醫生為了應付病人多，就用“開檢查單”或者“複診”打發病人。如此惡性循環下去，看病難就越來越嚴重。

　　醫院“承包”問題，表面上看來已經解決，其實毒根很深。私立醫院不說，現在，各級公立醫院院長最重視的問題也不是服務態度和醫療質量（革命人道主義的具體體現），而是醫院經濟收入，一切環繞這個“中心”。醫院內部的科室“承包”問題，也就是醫院對科室管理的經濟政策，表面上看是醫院對科室管理的“工作量”管理，實際上是經濟管理：科室人員的獎金就是“提成”。科室內部管理同樣如此。所以說，實際上是“三級承包”。在這種制度下，“自費手術、自費材料、自費藥品”必然成風，而且越演越烈。

　　有人問：“難道不能徹底剷除醫療經濟雙軌制嗎？”看來不可能。現在社會上一直有人提出：徹底剷除企業單位與事業單位的差別。但是，這種差別已經被肯定下來。現在社會上有人提出：要消除公務員與老百姓的差別。這就更加不可能了。現在社會上一直有人提出“貧富差距”問題，而實際上這種差距越來越大。

　　胡潤百富董事長兼首席研究員胡潤3日在出席第四屆頂級品牌高峰論壇時稱：中國擁有世界最多的白手起家億萬富豪，其中，億萬美元富豪和億萬人民幣富豪的規模分別為600位和7500位。這600位億萬美元富豪中有半數為“隱形富豪”。此外，中國擁有億元人民幣資產的富豪達6萬名，擁有千萬人民幣身家的富豪更是多達96萬名。所以，胡潤稱：中國白手起家的億萬富豪數量世界第一。

　　相反，中國有多少最低工資的農民工？有多少生活在貧困線以下的低保家庭和農村家庭？他們與那些億萬富豪的差距簡直就是天壤之別。到三亞高消費的人，一頓飯就是幾千、上萬。而上海市一個低保人口每月的低保費僅500元。

　　現在，低保家庭的孩子很苦。雖然政府有各種優惠政策，但是，社會上到處是“宰客”之刀。一個低保家庭的孩子去看病，普通感冒門診就是幾百、上千，住院更是幾千、上萬。雖然有醫保、兒童基金等等，卻擋不住“自費手術、自費材料、自費藥品”的狂轟濫炸。一個不大的手術，最後自費部分就是幾千，也就是要不吃不喝半年到一年。

　　這種情況誰去管一管呢？慈善基金會自己的內幕就搞得七葷八素。媒體曝光后社會自發捐助，也不是根本辦法。希望醫保、兒童基金去關注？希望醫療行政部門去關注？上海市長寧區提高醫療保險、醫療服務、醫療救助、醫療幫扶相結合，就醫、住院、救助“一站式”結算與服務的長寧“四醫聯動”基本醫療保障。這是一個好辦法。但是，它僅僅局限於全部區屬二級醫院。但願這種辦法能夠推廣到全市所有公立醫院。

　　當然，最根本的是要改變醫療衛生系統的錯誤價值導向，讓“救死扶傷，實現革命人道主義”的光芒普照大地。