坎坷人生（六十九）

　　坎坷人生

　　——正方形性格和真實八十一難

　　陳宣章

　　一三六、成果鑒定

　　我轉業到紡一醫院后，立即給中國醫科大學張蔭昌教授寫信。

　　張蔭昌教授於1988年7月23日給紡一醫院發信：“貴院病理科陳宣章同志原在四〇三醫院時，我們曾經就‘模糊數學’如何應用到胃癌癌前病變的研究中進行了探討。我認為陳醫生這方面的技術可以有所發揮，但由四〇三醫院方面的不理解，一直沒有搞成。現既已轉到貴院，並為陳醫師創造了條件，也支持他搞這次研究，我歡迎他參加我承擔的‘七五’課題，也願意提供一些經費。”“暑期中有些工作要進行階段總結（七五課題）。9月上旬中旬去意大利德國開會。十月下旬去日本開會。估計在這兩個會之間可能有時間，或陳醫師來沈，或我去上海。”“先回信表達一下我的想法，供參考，並請轉陳醫師問候。他給我來信，我未能及時給他回信，表示歉意。”

　　醫院領導認為：協助外單位搞研究不如自己為主搞課題研究。於是我在醫院中，又對卵巢粘液性囊腺瘤的研究進一步作“微機診斷”的研究。

　　這是受到北京關幼波肝病微機診斷的影響。首都醫科大學附屬北京中醫醫院教授關幼波是一代名醫、著名中醫肝病專家。他的門生用模糊數學研究關幼波的診斷、治療，並用微機進行模擬，非常成功。病人經過微機診斷並開出處方，又經過關幼波診斷並開出處方，兩者之間基本符合。這就是說，可以同時有許許多多關幼波在不同地方為肝病患者服務；當關幼波仙逝后，他的診斷思維能夠繼續為肝病患者服務。這項成果獲得北京市科研成果二等獎。

　　我在《中華醫學雜誌》上發表的論文“卵巢粘液性囊腺瘤模糊數學分類的研究”基礎上，着手搞“微機診斷”。1991年4月19日，上海市紡織局科研處、教衛處組織鑒定會。

　　鑒定委員會名單：（四位病理專家，四位數學專家，一位醫學科學技術情報專家）

　　主任委員：上海第二醫科大學病理教研室王瑞年教授

　　副主任委員：上海醫科大學數學教研室主任孫偉民副教授

　　委員：上海醫學科學技術情報研究所情報研究室主任孫可元研究員

　　中國醫學生物數學會副理事長、浙江醫科大學數學教研室主任周懷梧教授

　　上海醫科大學腫瘤醫院病理科副主任沈銘昌教授

　　上海醫科大學病理教研室徐元鼎教授

　　上海鐵道醫學院腫瘤研究所病理室主任李義清教授

　　第二軍醫大學數理教研室談祥柏教授

　　上海中醫學院數學教研室主任賀銀華副教授

　　鑒定會參加人員：紡織局副局長肖義家；紡織局教衛處處長、上海紡織醫藥衛生學會會長賈銘驍；紡織局教衛處副處長、上海紡織醫藥衛生學會常務副會長陳范良；紡織局科研處高級工程師周玉麟；紡織局教衛處孫九惠、李一鳴；紡織局情報中心陳文娟；紡一醫院院長葉季*、副院長范永*、黨委副書記孫碧*、醫教科科長蔣兆*；紡二醫院院長鬍永偉；紡三醫院院長趙關林、病理科負責人庄麗卿。

　　應用報告單位：上海醫科大學病理科陳忠偉；普陀區中心醫院病理科主任葉莘；普陀區嬰幼保健院病理科許星官。

　　解放日報記者許菊芬。

　　我與微機室顧建光、病理科袁*一起提供的研究報告及8個附件（微機軟件另附），還提供了上海腫瘤醫院病理科、普陀區中心醫院病理科和普陀區嬰幼保健院病理科三份應用報告。為了了解國際醫學界在同類課題上有沒有科研報告，我在上海醫科大學聯機檢索室經過衛星聯機檢索，共檢索到相關文獻四篇，“未檢索到有關模糊數學及其模式判別用於卵巢腫瘤病理學診斷的論文報道”（證明000324）。

　　鑒定委員會的鑒定意見：“……本課題將模糊數學、病理診斷和微機三結合，創立了一種定量病理學診斷的方法，具有一定的創新性，填補了病理定量診斷的一項空白。經國際聯機檢索，未檢索到類似論文報道。經鑒定委員會討論，一致認為本課題是一項具有一定探索及開發前景的研究，達到了國內領先水平，並具有推廣應用的價值。”

　　通過鑒定后，1991年10月頒發上海市科技成果證書（上海市科學技術委員會）和上海市科技成果完成者（第一完成人）證書（上海市科學技術委員會），並刊登在《上海市科學技術公報》1991年第二期。1992年4月頒發局科學技術進步獎二等獎，1993年8月1日頒發《獲獎證書》（第920160號）。

　　《解放日報》1991年5月14日刊登報道。

　　論文刊登在《數理醫藥學雜誌》1993年第二期。

　　我的創新研究與傳統的病理思維有明顯的衝突。在鑒定委員會討論時，就有一位病理專家說：“如果用微機診斷，還要我們這些老專家幹什麼？這不是搶我們的飯碗嗎？”當時的鑒定委員會還是以壓倒多數通過了鑒定。但是，社會上的大多數病理醫生不懂高等數學，更不懂模糊數學。儘管國內有張蔭昌、王瑞年、雷道年、於佩良等等許多病理專家支持，但是推廣不容易，反對的更多。尤其是後來在市場經濟的影響下，為了經濟效益，同行成冤家，更加被排斥。

　　紡織局教衛處問我，進一步向上申報科技成果，是報紡織部還是上海衛生局？我想：紡織部中，醫學是冷門，而上海紡織局是紡織部的最大下屬，部級科技成果很容易得到。但是，我的科技成果主要是推廣，還是申報上海衛生局吧。結果，被上海病理界扔進了廢紙簍。

　　一三七、為什麼

　　我為什麼會創立模糊計量病理診斷學？這是逼出來的。從我改行搞病理，就發現一個常見又被人們熟視無睹的問題：病理診斷差異。

　　這不是病理診斷與臨床診斷的差異，而是病理診斷與病理診斷的差異。前者在小醫院中因為領導重臨床、輕醫技造成。但是醫學界公認病理診斷是“金標準”，尤其是病理屍體解剖診斷與法醫一樣是最後診斷，不容置疑。在病理診斷與臨床診斷髮生差異時，以病理診斷為準。有的臨床醫生過度自信，手術台上就肯定良惡性。403醫院徐良*的乳腺癌就是明證。我在遼南地區病理讀片會上獲悉：蓋縣人民醫院外科醫生手術台上就肯定乳腺腫塊是良性，說不用做病理，因為病人是熟人，省得再付費。病人家屬中有位有頭腦的人說：“還是做個切片化驗吧，不在乎這一點錢。”結果真是乳腺癌。所以，手術標本不做病理診斷是大忌。

　　我在大連鐵路醫院進修時，有個老幹部肝臟腫瘤，手術后發現是“轉移性類癌”，但是找不到原發病灶。追查病史，病人曾經做過闌尾手術，而沒有進行病理診斷。肝“轉移性類癌”的原發病灶大多是闌尾類癌，而闌尾類癌常常被臨床醫生誤診為慢性闌尾炎。

　　病理診斷與病理診斷的差異有三種：

　　1。空間差異：一個腫瘤標本取材時僅取一片或幾片；一個腫瘤不同部位的病變常常是不同的。大連鐵路醫院那例肺癌肉瘤就是明證。不同部位都是惡性還好說，有的腫瘤僅有局部癌變，假如取材時未取到，就會漏診。大連第一人民醫院曾經發生一事：婦產科送檢卵巢腫瘤時，切去一半送外院作病理，結果兩個醫院發生病理診斷的差異：本院報告良性，外院報告惡性，於是就是一場風波。結果經多個專家會診，正好那半個腫瘤有癌變。

　　所以，我在病理科總是制訂“取材規範”：每一種標本取何處、取幾塊、取多麼大都有規定，不準少取，不準亂取，不準小取。有的病理醫生為了討好技術員，總想少取一些，取小一點；因為福爾馬林（甲醛溶液）刺眼、嗆鼻而且有致癌作用，有的病理醫生為了取材快一點結束，就亂取，不認真檢查標本。這樣很容易漏診。

　　另外，臨床取材手段的限制（診斷刮宮、內窺鏡活檢等等）也是一個因素。

　　2。人間差異：一張切片經過不同病理專家讀片，病理診斷常常不同。這在有些切片上發生率非常高，例如：胃粘膜上皮異型增生的診斷，專家之間的診斷差異發生率竟達60%。這就是張蔭昌、王瑞年、雷道年、於佩良等等許多病理專家感到困惑而認真研究的原因。

　　人間差異發生的客觀內因是：①診斷標準不一致；②診斷標準有彈性；③對各項診斷指標判斷有差異；④診斷思維模式不同；⑤讀片細緻程度或製片技術影響。

　　如果不正確對待專家之間的爭議，極易引起醫療糾紛。

　　3。時間差異：同一病理醫生對同一病理切片在不同時間作出不同診斷。這種情況甚至發生在權威人士。在病理回顧性複查研究中，這種特殊的診斷差異很多見。其中的原因很多，這裡不作詳細介紹。

　　有專家進行試驗：把若干張胃粘膜上皮異型增生的病理切片編號請幾名病理專家診斷。再把切片重新編號，還是這幾位專家診斷。結果兩次診斷的差異竟然達到29%。

　　三種差異產生的內因是病理診斷的客觀模糊性，還有病理醫生診斷思維的主觀模糊性。不論三種差異是否引起醫療糾紛，均應認真仔細分析，其目的：1。正確處理醫療糾紛；2。獲得正確診斷有利於病人治療；3。總結經驗，不斷提高診斷水平和取材、製片水平；4。推動病理形態學的不斷發展。

　　（待續）